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患者高玉兰,女,73岁,因“腹痛半月余”入院于12:30
一、病例特点:
1.老年女性。
2.急性起病,病程短。
3.临床表现:患者于半月前不明原因出现腹痛,腹痛为左侧腹部阵发性、烧灼样疼痛。伴有腰部胀痛不适,左侧显著。不伴有呕吐、腹泻、便血、黑便等不适。在院外外未做治疗。今日为求进一步治疗故来我院,门诊以"腹痛"收住入院。近期患者精神、饮食差,小便尚可,大便习惯、性状改变,不规律。
4.既往史:患者既往有反复头昏病史,发作性,伴有左眼视野异物和视力下降。否认“肝炎”、“结核”、“菌痢”、“伤寒”等传染病史,否认手术、输血、外伤史,无药物、食物过敏史。否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病。
5.查体:T:36.5℃ P:74次/分 R:21次/分 BP:118/68mmHg
发育正常,步入病房,神志清楚,体检合作;皮肤弹性正常,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴无肿大;头颅无异常,眼睑及颜面无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,角膜透明,晶状体未见明显异物,左眼内眦视野缺失(直径约0.2cm)。耳无脓性分泌物,鼻通气良好,口腔无特殊气味,唇微无发绀,双侧扁桃体无肿大,咽部不充血,伸舌居中;颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律74次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出。
6.辅助检查:血常规:白细胞4.88×10*9/L,中性粒细胞百分比57.6%,淋巴细胞百分比33.10%,血红蛋白:86g。心电图、泌尿系彩超未见明确异常。随机血糖5.1mmol/l。
二、拟诊讨论:
1.初步诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛:患者因腹痛半月余入院,伴有大便性状和习惯改变。查体左中腹压痛。结合患者既往病史故诊断,但需进一步检查明确。
2.鉴别诊断:患者需要和视神经损伤和直肠ca鉴别。
三、诊疗计划:
内科护理常规,一级护理,予以抗炎、抑酸咳等对症治疗,完善血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖等相关辅助检查。向家属交待病情,观察病情变化。
值班医师:
2017.04.16 09: 00 徐永波主治医师查房记录
今日患者诉腰部疼痛较前缓解不明显,仍然感头昏不适,无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出。辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?尿常规未见明确异常。大便常规、隐血试验未见明确异常。目前诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛待诊:腰椎病?患者目前宫腔积血原因不明,请妇科医师会诊。余治疗同前。
医师签名:
2017.04.16 09: 28 请会诊记录
患者患者高玉兰,女,73岁,因“腹痛半月余”入院于12:30。入院辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?尿常规未见明确异常。大便常规、隐血试验未见明确异常。目前宫腔积血原因不明,请妇科医师会诊。
医师签名:
2017.04.17 09: 00 尚光革科主任查房记录
今日患者诉腰部疼痛较前缓解,仍然感头昏不适,无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出目前诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛待诊:腰椎病?患者目前宫腔积血原因不明,等待妇科医师会诊结果。余治疗同前。
医师签名:
2017.04.17 09: 20 妇科医师会诊记录
今日骆玉彬妇科医师会诊,病史敬悉,患者因“腹痛半月余”入院。入院辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?做妇科检查,外阴已婚、已产式,未见活动性出血,宫颈未见明确肿块,**内可见黄白色分泌少许。无明确异味。妇检结果:老年性**炎,余未见明确异常。患者目前宫腔积血不排除子宫内膜疾病可能,必要时到上级医院查腹部CT,谢邀!
医师签名:
患者入院治疗数天头昏症状无缓解,且头昏伴有头皮紧迫感。今日在上级医院眼科检查(双眼老年性白内障)
已做头颅核磁共振,下午出结果。
现分享给大家,大家帮我参谋、参谋。O(∩_∩)O谢谢。
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