发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 5670|回复: 11

[病例讨论] 一个反复头昏伴有视野缺失的患者

[复制链接]
发表于 2017-4-20 14:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
患者高玉兰,女,73岁,因“腹痛半月余”入院于12:30
一、病例特点:
1.老年女性。
2.急性起病,病程短。
3.临床表现:患者于半月前不明原因出现腹痛,腹痛为左侧腹部阵发性、烧灼样疼痛。伴有腰部胀痛不适,左侧显著。不伴有呕吐、腹泻、便血、黑便等不适。在院外外未做治疗。今日为求进一步治疗故来我院,门诊以"腹痛"收住入院。近期患者精神、饮食差,小便尚可,大便习惯、性状改变,不规律。
4.既往史:患者既往有反复头昏病史,发作性,伴有左眼视野异物和视力下降。否认“肝炎”、“结核”、“菌痢”、“伤寒”等传染病史,否认手术、输血、外伤史,无药物、食物过敏史。否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病
5.查体:T:36.5℃ P:74次/分 R:21次/分 BP:118/68mmHg
    发育正常,步入病房,神志清楚,体检合作;皮肤弹性正常,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴无肿大;头颅无异常,眼睑及颜面无浮肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,角膜透明,晶状体未见明显异物,左眼内眦视野缺失(直径约0.2cm)。耳无脓性分泌物,鼻通气良好,口腔无特殊气味,唇微无发绀,双侧扁桃体无肿大,咽部不充血,伸舌居中;颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律74次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出。
6.辅助检查:血常规:白细胞4.88×10*9/L,中性粒细胞百分比57.6%,淋巴细胞百分比33.10%,血红蛋白:86g。心电图、泌尿系彩超未见明确异常。随机血糖5.1mmol/l。
二、拟诊讨论:
1.初步诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛:患者因腹痛半月余入院,伴有大便性状和习惯改变。查体左中腹压痛。结合患者既往病史故诊断,但需进一步检查明确。
2.鉴别诊断:患者需要和视神经损伤和直肠ca鉴别。
三、诊疗计划:
内科护理常规,一级护理,予以抗炎、抑酸咳等对症治疗,完善血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖等相关辅助检查。向家属交待病情,观察病情变化。
                                                            值班医师:
2017.04.16 09: 00               徐永波主治医师查房记录
    今日患者诉腰部疼痛较前缓解不明显,仍然感头昏不适,无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出。辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?尿常规未见明确异常。大便常规、隐血试验未见明确异常。目前诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛待诊:腰椎病?患者目前宫腔积血原因不明,请妇科医师会诊。余治疗同前。
                                                            医师签名:
2017.04.16 09: 28                   请会诊记录
   患者患者高玉兰,女,73岁,因“腹痛半月余”入院于12:30。入院辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?尿常规未见明确异常。大便常规、隐血试验未见明确异常。目前宫腔积血原因不明,请妇科医师会诊。
                                                            医师签名:
2017.04.17 09: 00              尚光革科主任查房记录
     今日患者诉腰部疼痛较前缓解,仍然感头昏不适,无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体:颈软,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,两侧呼吸运动对称,节律规则,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,无啰音。心律76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,中腹部压痛,左中腹最显著,无反跳痛及肌紧张,未触及明确肿块,肠鸣音正常;双下肢无水肿,病理征未引出目前诊断:1.腹痛待诊:结肠炎?盆腔炎?2.眩晕待诊:颅内占位?3.视野缺损4.腰痛待诊:腰椎病?患者目前宫腔积血原因不明,等待妇科医师会诊结果。余治疗同前。
                                                            医师签名:
2017.04.17 09: 20                妇科医师会诊记录
    今日骆玉彬妇科医师会诊,病史敬悉,患者因“腹痛半月余”入院。入院辅助检查:胆囊壁毛糙,老年性子宫,宫腔积血?做妇科检查,外阴已婚、已产式,未见活动性出血,宫颈未见明确肿块,**内可见黄白色分泌少许。无明确异味。妇检结果:老年性**炎,余未见明确异常。患者目前宫腔积血不排除子宫内膜疾病可能,必要时到上级医院查腹部CT,谢邀!
                                                            医师签名:
患者入院治疗数天头昏症状无缓解,且头昏伴有头皮紧迫感。今日在上级医院眼科检查(双眼老年性白内障
已做头颅核磁共振,下午出结果。
现分享给大家,大家帮我参谋、参谋。O(∩_∩)O谢谢。

10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

  • 哥们+10感谢支持!感谢分享!

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
踏青放牛 + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

收到10朵

本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2017-4-20 15:46 | 显示全部楼层
本帖最后由 杯酒清茶 于 2017-4-20 15:57 编辑

我注意到这样一个细节“左眼内眦视野缺失(直径约0.2cm)”,单眼视野缺损请不要定位到中枢神经系统,最多见视交叉与眼球之间的视神经通路问题,但是这个部位很少引起头晕,头晕与视野缺损可能并非同一原因,应该在脑供血不足(经常发作头晕)的基础上,同时合并了左侧视神经附近问题,请注意这个部位吧。当然,我们不要忘记,眼底视网膜本身疾病,也会造成不规则或者局限性视野缺损,未必都是神经系统疾病引起。

5 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

  • 哥们+5感谢参与,期待您的精彩!
收到5朵
发表于 2017-4-20 17:03 | 显示全部楼层
头颅核磁共振报告

2017-04-20 165423.jpg
发表于 2017-4-20 19:17 | 显示全部楼层
本帖最后由 杯酒清茶 于 2017-4-21 05:32 编辑
Rangers 发表于 2017-4-20 17:03
头颅核磁共振报告

这个核磁共振报告对病人的头晕和视野缺损几乎没有诊断性的指导意义,但是,应该可以排除视神经受损的可能,视野缺损请注意病人视网膜病变引起的,也不排除老年白内障造成的部分视野不清。而核磁共振现实的多发性腔梗,是不会造成头晕的,反复出现的头晕仍考虑与供血不足有关。
发表于 2017-4-20 23:36 | 显示全部楼层
谢谢分享很不错的
发表于 2017-4-21 11:49 | 显示全部楼层
谢谢分享很不错的
发表于 2017-4-21 11:49 | 显示全部楼层
头颅MRI排除颅内占位病变,头晕可为脑供血不足,左眼内眦视野缺失查眼底注意视网膜脱落眼底病变。宫腔积血、腹痛需进一步查找原因,如腹部超声肾脏、胰腺、结肠镜或妇科进一步会诊?
发表于 2017-4-23 10:33 | 显示全部楼层
杯酒清茶 发表于 2017-4-20 19:17
这个核磁共振报告对病人的头晕和视野缺损几乎没有诊断性的指导意义,但是,应该可以排除视神经受损的可能 ...

现给予中医针灸和改善脑血管供血药物治疗,疗效有单还不明显
发表于 2017-4-23 10:34 | 显示全部楼层
aishenzhong 发表于 2017-4-21 11:49
头颅MRI排除颅内占位病变,头晕可为脑供血不足,左眼内眦视野缺失查眼底注意视网膜脱落等眼底病变。宫腔积 ...

患者目前腹痛完全缓解,轻微腰痛不适,故患者拒绝进行腹部和妇科进一步检查。
发表于 2018-12-2 10:15 | 显示全部楼层
血红86正常吗?
发表于 2018-12-7 16:33 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 20:58

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.