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(2017年版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准 慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T16751.1-1997)国家技术监督局,1997]。 诊断依据:慢性肾衰是指由 肾病日久,致肾气衰竭,气化失司,湿浊尿毒不得下泄,以少尿甚或无尿,或以精神萎靡,面色无华,口有尿味等为常见症状的肾衰病。 2.西医诊断标准 参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。 慢性肾脏病定义:1.肾损害≧3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴GFR降低,表现为以下之一:病理异常;或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常;2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3个月,有或无肾损害。 病期诊断 慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)分为: 1.CKD1期 2.CKD2期 3.CKD3期 4.CKD4期 5.CKD5期 (二)证候诊断 1.正虚证: (1)脾肾气虚证:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,脘腹胀满,大便烂,口淡不渴。舌淡有齿痕,脉沉细。 (2)脾肾阳虚证:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长。舌淡有齿痕,脉沉弱。 (3)气阴两虚证:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长。舌淡有齿痕,脉沉。 (4)肝肾 阴虚证: 头晕, 头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,大便干结,尿少色黄。舌淡红少苔,脉弦细或细数。 (5)阴阳两虚证:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软,夜尿清长,大便干结。舌淡有齿痕,脉沉细。 2.标实证: (1)水湿证:面肢浮肿,肢体困重,胸闷腹胀,恶心呕吐,纳呆便溏,舌淡胖苔白腻,脉濡或缓。 (2)湿热证:头重而沉,胸脘烦闷,口苦口粘,纳呆泛恶,尿色黄赤混浊,或灼热涩痛,大便粘滞不爽,舌质红苔黄腻,脉濡数或滑数。 (3)血瘀证:肢体刺痛、麻木,痛有定处,夜间加重,肌肤甲错,口唇紫暗,舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲,脉涩或结代。 (4)溺毒证:呕恶纳呆、口有氨味,神识呆钝,或烦闷不宁, 皮肤瘙痒,衄血或便血,舌苔污浊垢腻,脉滑数。 二、治疗方法 (一)辨证论治 1.正虚证 (1)脾肾气虚 治法:益气健脾补肾 推荐方药:四君子汤加味。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。 (2)脾肾阳虚 治法:温补脾肾 推荐方药:实脾饮合肾气丸加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。 (3)气阴两虚 治法:益气养阴 推荐方药:参芪地黄汤加减。黄芪、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。 (4)肝肾阴虚 治法:滋补肝肾 推荐方药:六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。 (5)阴阳两虚 治法:阴阳双补 推荐方药:金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。 2.标实证 (1)水湿证:可选用药物:法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。 (2)湿热证:可选用药物:石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。 (3)血瘀证:可选用药物:丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。 (4)溺毒证:可选用药物:大黄、崩大碗(积雪草)等。 (二)其他中医特色疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型,可根据临床实际选用。 1.结肠透析:选用泄浊排毒类中药,随证加减,加水500ml,煎取200ml。每次取30ml,加生理盐水100ml,调节温度为38~42℃保留灌肠,嘱患者保留1小时,每日1次,3周为1疗程。 2.大肠水疗:应用结肠治疗仪及微机系统,在专科护士的操作下,用软管从**进入7~10cm,注入净化的温水,对整个肠道进行分段清洗,并配合结肠**,再根据中医辨证分型注入37~39℃的对症的结肠洗液250ml,嘱患者保留1-2小时,每3日1次,7次为1疗程。 3.外敷疗法:选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内,将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位,每次外敷6~8小时,每日1次。 4.中药熏洗沐足:选用安神、活血中药随证加减,加水煎煮至1000~2000ml,倒入沐足**器内,浸泡温度为 41℃左右,时间30分钟,沐足同时**涌泉、三阴交、足三里等穴位,每日1次,3周为1疗程。 5.灸法:选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减,可使用艾灸箱,每次约20~30分钟,每日1次。 6.穴位贴敷:选用泻水饮或补肾类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位,4~6小时后取下即可 (三)运动康复:配合太极拳、八段锦等调养生息。 (四)西医治疗 主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南:积极治疗原发病,纠正肾衰进展的危险因素,严格控制血压,控制血糖,降低蛋白尿,调节血脂,优质低蛋白饮食配合必需氨基酸,调节水电解质平衡(水、钠调节,高钾血症的处理,钙、磷调节),纠正代谢性酸中毒,纠正 贫血等。 当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一,内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现,可考虑进行透析。 客观标准(中华医学会编著,临床诊疗指南肾脏病 学分册,人民卫生出版社,2011 年): I.eGFR(肾小球滤过率)≤5ml/min/1.73m2(EPI 公式换算); II.血钾≥6.5mmol/L; Ⅲ.二氧化碳结合力<13mmol/L; 主观标准: II.尿毒症性脑病; Ⅳ. 明显的出血倾向; Ⅴ. 持续恶化的 营养不良(包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低) (五)护理调摄要点 1.饮食调理:优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要,限制钾的摄入,限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。 2.情志调理:加强疾病常识宣教,正确认识疾病,学会心理的自我调节,避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪,保持心情舒畅,引导病人意识到自身价值,正确对待疾病。 3.健康指导:CKD4~5期病人要保护血管,尽量保留前臂、肘等部位的大静脉,以备用于血液透析治疗。 三、疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社,2002年)拟定。 (一)评价标准 1.症状疗效判定标准 (1)显效 ①临床症状积分减少≥60%。 ②内生肌酐清除率增加≥20%。 ③血肌酐降低≥20%。 以上①项必备,②、③具备1项,即可判定。 2.有效 ①临床症状积分减少≥30%。 ②内生肌酐清除率增加≥10%。 ③血肌酐降低≥10%。 ④治疗前后以血肌酐的对数或倒数,用直线回归方程分析,其斜率有明显意义者。 以上①项必备,其他具备l项,即可判定。 3.稳定 ①临床症状有所改善,积分减少<30%。 ②内生肌酐清除率无降低,或增加<10%。 ③血肌酐无增加,或降低<10%。 以上①项必备,②、③具备1项,即可判定。 4.无效 ①临床症状无改善或加重。 ②内生肌酐清除率降低。 ③血肌酐增加。 以上①项必备,②、③具备1项,即可判定。 5.证候疗效判定标准 临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。 显效 中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 有效 中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 无效 中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。 注:计算公式为:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。 6.主要症状的疗效评价 主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。 7.主要检测指标的疗效评价 主要进行对内生肌酐清除率、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。 (二)评价方法 1.疾病有效率:采用内生肌酐清除率(Ccr)计算,内生肌酐清除率公式为: Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)],女性按计算结果×0.85。 注:Ccr(内生肌酐清除率) Scr(血肌酐) 2.症状有效率:根据临床积分评定(表1)。 | | | | 倦怠乏力 | 偶感疲乏,程度轻微,不耐劳力,可坚持轻体力劳动 | 一般活动即感乏力,间歇出现,勉强支持日常活动 | 休息亦感疲乏无力,持续出现,不能坚持日常活动 | 气短懒言 | 气力不足,多语则觉疲乏 | 体虚气短,懒于言语 | 语声低微、断续,或无力言语 | 食少纳呆 | 食欲欠佳,口味不香,食量减少不超过1/4 | 食欲不振,口味不香,食量减少1/4~1/2 | 食欲甚差,无饥饿感,食量减少1/2以上 | 腰酸膝软 | 晨起腰酸膝软,捶打可止 | 腰酸持续,膝软,下肢沉重 | 腰酸难忍,膝软不欲行走 | 畏寒肢冷 | 手足有时怕冷,不影响衣着,遇风出现 | 经常四肢怕冷,比一般人明显,夜晚出现 | 全身明显怕冷,着衣常较人差一季节 | 口干咽燥 | 咽喉微干,稍饮水即可缓解 | 咽喉干燥,饮水能解 | 咽喉干燥难忍,饮水也难缓解 | 五心烦热 | 手足心发热,偶有心烦 | 手足心发热,欲露衣被外,时有心烦 | 手足心发烫,欲持冷物,终日心烦不宁 | 头晕 | 头晕轻微,偶尔发生,不影响活动及工作 | 头晕较重,活动时出现,休息可安 | 头晕重,行走欲扑,终日不缓解,影响活动及工作 | 头痛 | 轻微头痛,时作时止 | 头痛持续 | 头痛难忍 | 恶心 | 每日泛恶1~2次 | 每日泛恶3~4次 | 频繁泛恶,每日4次以上 | 呕吐 | 每日呕吐1~2次 | 每日呕吐3~4次 | 频繁呕吐,每日4次以上 | 肢体困重 | 体有困重感,尚未碍及活动 | 肢体沉重,活动费力 | 肢体沉重如裹,活动困难 | 口干 | 夜间口干 | 口干少津 | 口干欲饮 | 口苦 | 晨起口苦 | 口苦食不知味 | 口苦而涩 | 水肿 | 晨起眼睑水肿 | 眼睑及双下肢水肿 | 全身水肿 | 胸水 | B超检查示少量胸水 | B超检查示中等量胸水 | B超检查示大量胸水 | 腹水 | B超检查示少量腹水 | B超检查示中等量腹水 | B超检查示大量腹水 | 面色晦暗 | 面色暗黄而少光泽 | 面色暗黄而无光泽 | 面色暗黑而无光泽 | | 腰痛隐隐,偶有发作 | 腰痛较重,转侧不利 | 腰部刺痛难忍 | 手足搐搦 | 偶有手足搐搦 | 时有手足搐搦 | 频繁手足搐搦 | 抽搐痉厥 | 偶有抽搐痉厥 | 时有抽搐痉厥 | 频繁抽搐痉厥 | 脘腹胀满 | 脘腹稍胀。可以忍受,不影响饮食 | 脘腹胀满,空腹缓解,饮食减少 | 脘腹胀满,终日不解,难以忍受 | 大便不实 | 大便不成型,1日1次 | 大便不成型,1日2次 | 大便不成型,1日3次 | 大便干结 | 大便干结,每日一行 | | 大便秘结,数日一行 | 口淡不渴 | 轻微口淡,口不渴 | 口淡无味,口不渴 | 口淡不欲饮食,口不渴 | 口中粘腻 | 微感口中粘腻,不影响食欲 | 口中粘腻,影响食欲下降 | 口中粘腻难受,不欲饮食 | 腰部冷痛 | 微感腰部冷痛 | 腰部冷痛明显,可以忍受 | 腰部冷痛难忍 | 夜尿清长 | 夜尿量多色白,每夜2次 | 夜尿量多色白,每夜3-4次 | 夜尿量多色白,每夜5次以上 | 尿少色黄 | 尿少色稍黄 | 尿深黄而少 | 尿黄赤不利 | 肌肤甲错 | 肌肤局限性粗糙干燥失润 | 肌肤粗糙干燥、角化脱屑,基地潮红可融成片 | 肌肤广泛性粗糙干燥、角化,形如蛇皮 | 肢体麻木 | 手足麻木 | 四肢麻木 | 全身麻木 |
舌脉:具体描述,不计分 (广东省中医院)
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