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慢性 肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径（2017年版） 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肾脏病（4～5期）非透析治疗的患者。 一、慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为慢性肾衰（TCD编码：BNS142）。 西医诊断：第一诊断为慢性肾脏病（ICD-10编码：N18.804、N18.001)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。 （2）西医诊断标准：参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。 2.病期诊断 慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为： （1）CKD1期 （2）CKD2期 （3）CKD3期 （4）CKD4期 （5）CKD5期 3.证候诊断 参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。 本病可分为正虚证及标实证，临床上多表现为虚实夹杂。 正虚证 脾肾气虚证 脾肾阳虚证 气阴两虚证 阴阳两虚证 标实证 水湿证 湿热证 血瘀证 溺毒证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。 （四）标准治疗时间≤21天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）的患者。 2.入院诊断为CKD4～5期，病情不需透析者。 3.病情需进行透析者，不进入本路径。 4.患者同时有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，亦不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 血常规、凝血；肾功能、肝功能、电解质、血糖、血脂；血甲状旁腺素（PTH）；心酶谱、脑钠肽（BNP）；尿常规、便常规+潜血；泌尿系 超声；胸片；心电图。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择体液免疫、抗核抗体谱、 血管炎3项（p-ANCA、c-ANCA、抗GBM）、 风湿3项（抗“O”抗体、C反应蛋白、 类风湿因子）、 贫血3项（血清铁蛋白,叶酸,维生素B12）、转铁蛋白饱和度3项（血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度）、血型、输血4项（ 乙肝、 丙肝、 梅毒、HIV）等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 正虚证： （1）脾肾气虚证：益气健脾补肾。 （2）脾肾阳虚证：温补脾肾。 （3）气阴两虚证：益气养阴。 （4）肝肾阴虚证：滋补肝肾。 （5）阴阳两虚证：阴阳双补。 标实证： （1）水湿证：利水祛湿。 （2）湿热证：清热利湿。 （3）血瘀证：活血化瘀。 （4）溺毒证：泄浊排毒。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色治疗 （1）结肠透析 （2）大肠水疗 （3）外敷疗法 （4）中药熏洗沐足 （5）灸法 （6）穴位贴敷 4.饮食疗法 5.运动疗法 6.西药对症治疗 7.护理调摄要点 （九）出院标准 1.病情稳定，水肿、恶心呕吐、 皮肤瘙痒等症状有所改善。 2.内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，多增加<10%；血肌酐无增加，或降低<10%。 3.加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的 高血压、各种 感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等）。 （十）变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并有心血管系统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。 3.治疗过程中病情变化，出现严重并发症（严重的高钾血症>6.5mmol/L）、严重的酸中毒（TCO2<13mmol/L）、药物无法纠正的 心衰、肾功能恶化需进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现），严重的 心律失常（需使用抗心律失常药物）， 尿毒症脑病及严重合并症（重度感染、急性心梗等），退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、慢性肾衰（CKD4～5期）中医临床路径标准住院流程表单 适用对象：第一诊断慢性肾衰（CKD4～5期）（ICD-10：N18.8048,N18.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≦21天 实际住院日： 天 | 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □明确慢性肾脏病（CKD4～5期）诊断 □明确中医诊断及证候 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □与家属沟通，交代病情及注意事项 | □上级医师查房 □分析检查结果 □明确原发病诊断 □明确中医诊断及证候 □评估有无急性并发症 □评估有无慢性并发症 □评估有无退出路径指征 □记录关键检查结果 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □一级护理/二级护理 □双上肢/左上肢/右上肢禁补液抽血 □饮食医嘱 □血压监测 □中医辨证 □口服中药汤剂 □中药静脉注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□结肠透析 □大肠水疗 □外敷疗法 □中药熏洗沐足 □灸法 □穴位敷贴） 西药对症治疗 □降压药 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □促红素 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □碳酸氢钠 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □补铁剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □降磷剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □骨化三醇 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱： 必须检查项目 □血常规 □凝血 □尿常规 □便常规+潜血 □血PTH □心酶、BNP □肝功能 □肾功能 □电解质 □血糖 □血脂 □胸片 □心电图 □泌尿系超声 选做项目： □体液免疫 □抗核抗体谱 □血管炎3项 □风湿3项 □乙肝 □丙肝□血型□输血4项 □贫血3项 □转铁蛋白饱和度3项 | 长期医嘱 □一级护理/二级护理 □双上肢/左上肢/右上肢禁补液抽血 □饮食医嘱 □血压监测 □中医辨证 □口服中药汤剂 □中药静脉注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□结肠透析 □大肠水疗 □外敷疗法 □中药熏洗沐足 □灸法 □穴位敷贴） 西药对症治疗 □降压药 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □促红素 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □碳酸氢钠 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □补铁剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □降磷剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □骨化三醇 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱： □如有高钾血症或代谢性酸中毒，复查急诊生化 □如行输血治疗，复查血常规 | | 主要护理工作 | □进行入院宣教 □挂禁补液牌 □病情监测 □执行相关医嘱 | □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行药物宣教 □执行相关医嘱 | | 病情 变异 记录 | | | | 责任护士签名 | | | | 医师 签名 | | |
日期 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □分析检查结果 □评估中医证候变化情况 □评估加重因素、并发症缓解情况 □评估患者主要症状有无改善情况 □评估有无退出路径指征 □完善治疗方案 □完成查房记录 | □上级医师查房 □完成查房记录 □对患者出院评估 □向患者及家属交代出院后注意事项。 □出院带药 □将出院记录交给患者 □如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □一级护理/二级护理 □双上肢/左上肢/右上肢禁补液抽血 □饮食医嘱 □血压监测 □中医辨证 □口服中药汤剂 □中药静脉注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□结肠透析 □大肠水疗 □外敷疗法 □中药熏洗沐足 □灸法 □穴位敷贴） 西药对症治疗 □降压药 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □促红素 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □碳酸氢钠 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □补铁剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □降磷剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □骨化三醇 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 选做项目 临时医嘱 □如有高钾血症或代谢性酸中毒，复查急诊生化 | 长期医嘱 □停长期医嘱 临时医嘱 □出院医嘱 □出院带药 选做项目 临时医嘱： □血常规 □急诊生化 □血钙 □血磷 | | 主要 护理 工作 | □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行疾病宣教 □执行相关医嘱 | | | 病情 变异 记录 | | □ 无 □有，原因： 1． 2． □ 如延期出院，原因： | | 责任护士签名 | | | | 医师 签名 | | |
（广东省中医院） | 
发表于 2017-4-7 09:59
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