肾风（IgA肾病）中医诊疗方案 （2017年版）

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肾风（IgA肾病）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医药学会2008年发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T100～2008）、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2013年制定的《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》。

尿血，或尿中泡沫增多，或眼睑、足跗浮肿，或腰酸、腰痛，或自觉无明显不适感。

2.西医诊断标准

参考 2012年《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会修订，人民卫生出版社，2011年）及 《肾脏病学》（王海燕主编，人民卫生出版社,第3版，2008年）。

起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月；部分患者急性起病，病程较短；血尿以异形红细胞为主，蛋白尿以中分子为主；肾活检病理诊断为IgA肾病；排除继发性因素。

（二）证候诊断

（1）气阴两虚证：尿血，或尿多泡沫，面色无华，神疲乏力，易感冒，腰酸膝软、口干目涩、眩晕耳鸣、潮热盗汗、五心烦热。舌红或淡红、苔薄或少苔，脉细或细数。

（2）肺脾气虚证：尿血，或尿多泡沫，神疲懒言，纳少、腹胀，易感冒，自汗，大便溏，或有眼睑、足跗浮肿。舌淡红，舌体胖、或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

（3）肝肾阴虚证：尿血，或尿多泡沫，目睛干涩，眩晕耳鸣，咽干而痛，腰酸膝软，潮热盗汗，五心烦热，大便偏干。舌红少津，苔薄，脉细数，或弦细数。

（4）肾络瘀痹证：尿血，腰部刺痛，或久病；或见面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢体麻木。舌暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉细涩或涩。（参考肾病理可见血管襻闭塞、微血栓形成，球囊粘连，局灶阶段肾小球硬化等）。

（5）风湿内扰证：尿多泡沫或尿血，短期内加重；有新近出现或加重的困乏和水肿，舌红或淡红，苔薄腻，脉弦或弦细或沉。（参考肾病理可见阶段性毛细血管襻纤维素样坏死、细胞性新月体形成等）。

二、治疗方法

（一）辨证论治

（1）气阴两虚证

治法：益气养阴

①推荐方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、干地黄、山药、当归、杭白芍、川芎、女贞子、旱莲草、金樱子、芡实等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗：根据患者证候特点选用益气养阴中药随证加减。可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40～42℃，每日或隔日1次，7天为1疗程，每次15～30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

③饮食疗法：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、红枣、山药、木耳等食物。

（2）肺脾气虚证

治法：补益肺脾

①推荐方药：玉屏风散合补中益气汤加减。黄芪、党参、菟丝子、白术、防风、淮山药、干地黄、当归、陈皮、升麻、柴胡等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗：根据患者证候特点选用补益肺脾中药或随证加减。可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，洗按足部，每日1次（操作方法同上）。

③饮食疗法：宜食补益肺脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、黄芪、胡萝卜、鸡肉等食物。

（3）肝肾阴虚证

治法：滋养肝肾

①推荐方药：六味地黄汤加减。地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓，泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗：根据患者证候特点选用滋补肝肾中药或随证加减。可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，洗按足部，每日1次（操作方法同上）。

③饮食疗法：宜食滋阴清热的食物。忌辛燥温热食物，少食肥腻厚味。可选用银耳、荸荠、芹菜、生藕、百合、梨、鸭肉、鱼等。

（4）肾络瘀痹证

治法：活血通络

①推荐方药：下瘀血汤加减。制军、地鳖虫、积雪草、桃仁、莪术等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗：根据患者证候特点选用活血通络中药或随证加减，或以口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗（操作方法同上）。

③饮食疗法：宜食活血散结、补气行气的食物，忌食涩血凉血的食物。可选用山楂、香菇、紫菜、黑豆、大蒜、葱、姜等。

（5）风湿内扰证

治法：祛风除湿

①推荐方药：防己黄芪汤加减。或在原辨证处方中加入汉防己、徐长卿、鬼箭羽。黄芪、汉防己、徐长卿、茯苓、白术、当归等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风除湿中药或随证加减，或以口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗（操作方法同上）。

③饮食疗法：宜食祛风除湿之品，少食肥甘厚味，忌过饱。可选用薏苡仁、冬瓜、茯苓、丝瓜、萝卜、白扁豆等。

（二）其他中医特色疗法

1.中药熏蒸药浴：对水肿明显或经休息、限盐、利尿后，水肿消退不理想的病人，可予露头热水药浴。参考药浴处方：浮萍，苏叶，防风，土茯苓，丹参等。水温38～40℃，宜在专门设置的浴盆、浴室中进行。药浴前测体温、脉搏、呼吸、血压、体重及氧饱和度。药浴时除头颈部外，全部浸没在浴液中，其上覆盖薄膜，每次沐浴2小时，不断用浴球轻柔擦洗全身皮肤，使周身汗出，并根据患者不同的治疗目的及耐受程度，调整温度、时间及疗程。

2.中药保留灌肠：予中药灌肠液（参考组方：大黄、地榆、牡蛎等）保留灌肠，清除部分尿毒素，明显改善恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。治疗前应了解和检查有无下消化道的有关病史，同时应做好肠道清洁。根据病情安置卧位，移患者臀部至床边，垫高10cm，垫上橡胶单及治疗巾，弯盘置于臀边，注意保暖。润滑肛管前端，用灌肠器抽药液连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入10～15cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复，灌入全部药液以后再注入温开水5～10ml。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净**。

3.艾灸：选取气海、关元、阴陵泉、三阴交、足三里、太溪、肾俞、脾俞等穴位随证加减，可使用艾灸盒。充分暴露施灸部位，艾条点燃后将艾盒放置在穴位处，施灸过程重询问患者有无灼痛感，调整距离，防止灼伤皮肤。每次约20～30分钟，一日一次，十次为一疗程。

可选择应用结肠透析机、经络导频治疗仪、中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、医用智能汽疗仪等设备。

（四）西药治疗

根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会修订，人民卫生出版社，2011年），《肾脏病学》第三版（王海燕主编，人民卫生出版社出版，2008年）、2012年《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》，对IgA肾病轻型患者，可合并应用ACEI（ARB）类药物；对IgA肾病中重型患者，可合并使用激素及免疫抑制剂类药物。针对肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等并发症或感染等，应采用相应的治疗措施。

（五）护理调摄要点

1.饮食护理：按病情轻重管理好蛋白质摄入量，忌食牛肉，以低盐、优质低蛋白饮食为宜。避免摄盐过多，一般少于每日6克。呈肾病综合征表现时，食盐宜限制在3克/日，伴血压增高宜更严格，直待水肿及高血压被控制。CKD1-2期推荐摄入蛋白质0.8g/（kg·d）；CKD 3期减至0.6g/（kg·d）；摄入蛋白质中优质蛋白（蛋、瘦肉、鸡肉、牛奶、鱼等）含量>60%。

2.生活护理：慎起居，适劳逸，勿劳累，防感冒。病情重者应卧床休息。避免剧烈体力活动。加强生活护理，保持环境整洁，经常开窗通风，保持室内空气新鲜，促进患者身心康复。对中重型IgAN患者，应避免劳累并劝告不宜怀孕分娩。

3.心理护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。应帮助患者了解当时的治疗目标，争取患者配合，避免盲目的焦虑、紧张、乱投医、乱服药，加重病情。

4.健康教育：通过壁报、宣传册、网络等途径对患者进行IgA肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防止病情进展。

三、疗效评价

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》及2007年中华中医药学会肾病分会拟定的《IgA肾病的诊断、辨证分型和疗效评定》（试行方案）。

（一）评价标准

1.中医证候疗效标准

临床缓解：中医临床症状、体征（包括肉眼血尿、泡沫尿、水肿、腰酸腰痛等）消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少≥30%。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2.疾病综合疗效评价标准

缓解：肉眼血尿、水肿等症状与体征完全消失，尿沉渣镜检红细胞数≤0.8

万/ml或≤3 个/高倍视野，24h尿蛋白定量≤0.3g,肾功能正常。

显效：肉眼血尿、水肿等症状与体征基本消失，尿沉渣镜检红细胞数较前减少≥50%，24h尿蛋白定量较前减少≥50%，肾功能改善/维持原水平。

有效：症状与体征明显好转，尿沉渣镜检红细胞数较前减少≥5%，<50%，24h尿蛋白定量较前减少≥25%，<50%，肾功能改善/维持原水平。

无效：症状与体征无好转，上述实验室检查指标均无明显改善或反加重者。

（二）评价方法

1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

症状	无（0分）	轻 (2分)	中 (4分)	重 (6分)
泡沫尿	无	尿有浮泡，尿蛋白定量<1.0g/d	尿有浮泡，尿蛋白定量1.0～3.5g/d	尿有浮泡，尿蛋白定量≥3.5g/d
血  尿	无	尿红细胞<+	尿红细胞+～++	尿红细胞≥+++或肉眼血尿
乏  力	无	偶感疲乏，可坚持轻体力劳动	活动后即感乏力，勉强支持日常活动	休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动
口干咽燥	无	咽干，可耐受	咽干，饮水后缓解	咽干燥难忍，饮不解渴
面浮肢肿	无	但晨起眼睑浮肿	眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷	水肿明显,甚则波及全身，按之深陷不起
五心烦热	无	手足心发热，偶有心烦	手足心发热，欲露衣被外，时有心烦	手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁
夜  尿	无	夜尿清长，每夜2次	夜尿长,每夜3-4次	夜尿清长,每夜≥5次
腰膝酸软	无	晨起腰酸膝软，捶打可止	腰酸持续，膝软，下肢沉重	腰酸难忍，膝软不欲行走
眩  晕	无	头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作	头晕较重，活动时出现，休息可安	头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作
目  涩	无	偶感目涩	经常目涩	目涩难忍,影响生活
耳  鸣	无	偶有耳鸣	耳鸣较重，常出现	耳如蝉鸣，影响生活
大便溏烂	无	大便不成型,1日1次	大便不成型,1日2次	大便不成型，≥每日3次，伴或不伴粘滞不畅、里急后重
易感冒	无	感冒每季1次	感冒每季2次	感冒每季≥3次
咽喉肿痛	无	咽痛,扁桃体Io肿大	咽痛、扁桃体Ⅱo肿大	咽痛、扁桃体Ⅲo肿大
久  病	<3月	3月～1年	1～5年	5年以上

中医症候积分 = ( 治疗前总积分-治疗后总积分)／治疗前总积分×100％

2.疾病综合评价：检测24小时尿蛋白定量、尿常规、血肌酐、内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（eGFR）等进行评价。

(杭州市中医院)