腹腔镜根治性膀胱全切术后尿流改道的并发症及处理

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讲者：黄健，主任医师，中山大学孙逸仙纪念医院

腹腔镜根治性膀胱全切术后尿路重建的方式

原位新膀胱手术，为泌尿外科膀胱全切术后尿路重建的常用方式，术中选用一段回肠或结肠重造膀胱并接回尿道，术后患者排尿与控尿功能尚好，但该术式有适应证要求，如尿道肿瘤或肿瘤晚期不可根治者，则为原位新膀胱手术的禁忌，不适合该术式。八十年代盛行腹壁可控膀胱技术，经腹壁做一造口，造口内设有防尿液漏出的瓣膜，当患者有尿意，可通过造口插入导尿管将尿液排出。但该术式并发症较多，故已被临床淘汰。

目前，临床上针对膀胱全切术后尿路重建的主流方式为回肠通道术、原位新膀胱术，若患者机体不能耐受复杂术式，可选择行输尿管皮肤造口，在相当于髂嵴上缘水平将输尿管拉出，通过部位之肌肉、腱膜沿切口创缘垂直切开少许，但不宜切开过多，以免术后发生腹壁疝。用3～4针细丝线穿过输尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜。缝合皮下及皮肤切口。将输尿管外翻成**式，用丝线与皮缘固定缝合。如须双侧输尿管皮肤造口，对侧可按同法进行。此为较简单的尿流改道方式。

腹腔镜根治性膀胱全切术后尿流改道的并发症及处理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科属于较复杂的手术，且术后并发症较多。包括有：①肠道损伤，如直肠；②术中大血管、神经的损伤；③肠瘘，此为因使用肠道造新膀胱导致的常见并发症；④肠粘连、肠梗阻；⑤腹膜炎；⑥输尿管瘘；⑦输尿管吻合口狭窄，进而可造成肾积液等。

故在手术过程中应慎重操作以避免上述并发症的出现，如保证肠道的血供、吻合口避免留有间隙以防出现内疝、吻合时保证管道的通常避免狭窄。

对于外科而言，凡是涉及肠道的手术大多会导致肠粘连甚至肠梗阻的并发症，一经发现，大部分患者无需手术，可给予内科处理，若合并肠瘘或内疝等符合指征方可考虑手术处理。

若术后发生输尿管瘘，男性患者可瘘至腹腔，女性患者可瘘至**，若输尿管瘘并不严重，一般可在输尿管支架作用下自愈，无需特殊处理；若术后早期出现输尿管吻合口轻度狭窄可先行观察，术后一年患者仍有明显的尿路梗阻，甚至出现肾积液、肾功能减退等，临床可行内扩张方法进行治疗，采用经膀胱镜+经皮肾镜手术解除梗阻。

微创技术在泌尿外科精准诊疗中的应用

随着医疗技术的进步，现已进入精准医学时代，既往外科治疗多采用某一标准执行，如膀胱肿瘤即切除膀胱、前列腺肿瘤即将前列腺切除等，所有病种术后化疗、放疗、生物治疗等方案基本一致。但因生物个体间存在差异，机体患病存在发病率差异、机体对药物敏感度存在差异，故临床诊疗应更为精准。

黄健主任认为，作为外科医生，治疗技术必须是精准的，并且要一直追求精准。如治疗肿瘤患者，既要求将肿瘤切除又要求保留正常组织并做到控制肿瘤不再复发。微创的概念从某种程度上而言与“精准”是相通的，如泌尿外科常见疾病肌层浸润性膀胱癌，既往的治疗方式为膀胱全切术，而随着技术的进步，符合指征者可施行膀胱部分切除术，保留膀胱意味着保证了患者的生活质量。术后化疗前，可先将患者基因与药物进行匹配，即靶向治疗。

目前，临床针对前列腺癌，已施行核磁引导下前列腺癌的诊断及治疗，很大程度上提高了手术切除的精准度，并能保留正常的前列腺组织；而对于肾癌的治疗，保留肾单位的手术疗法已成为临床常规术式，这都是精准概念的体现，黄健主任认为，既往对于肿瘤的疗法可谓“原***”模式，通杀，而现今的模式可用“***”模式比喻，定点清除，清除肿瘤保留正常组织和功能，可谓精准医疗的最好诠释。

转自CC**临床频道