膝痹病（膝关节骨关节病）中医诊疗方案 （2017年版）

草****医

膝痹病（膝关节骨关节病）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》( 2015 年版)。

（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人。

（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。

（4）X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

2.西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查：X线检查：OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

（4）具体诊断标准

① 近1个月内反复膝关节疼痛

② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③ 关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000个/ml

④ 中老年患者（≥40岁）

⑤ 晨僵≤3 分钟

⑥ 活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA 。

附：骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

（二）分期诊断

1.发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠; 膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。

2.缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。

（三）证候诊断

1.气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。

2.寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。舌质淡，苔白腻；脉沉。

3.湿热痹阻证：膝关节疼痛，焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

4.肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红，少苔；脉沉细无力。

5.气血虚弱证：关节酸痛不适，少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.气滞血瘀证

治法：行气活血

（1）推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝等。或具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗技术

选用行气活血的中药或随证加减，将上述中药放入非金属的锅内加入水3000ml进行煎煮,等到水沸腾后，再用文火煮20分钟，最后取所获得的汁液。当药汁有较高的温度时（约为75～85℃），用此对膝关节后部实行熏蒸，当药液温度降到45℃左右时，再用来外洗膝关节。

2.寒湿痹阻证

治法：散寒除湿

（1）推荐方药：蠲痹汤加减。附子、当归、黄芪、炙草、官桂、羌活、防风等。或具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗技术

选用散寒除湿中药或随证加减，方法同前。

3.湿热痹阻证

治法：清热除湿

推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、川牛膝、薏米、连翘、忍冬藤、防己、木瓜、苦参、秦艽、生地等。或具有同类功效的中成药。

4.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾

（1）推荐方药：左归丸加减。枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子等。或具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗技术

选用滋补肝肾中药或随证加减，方法同前。

5.气血虚弱证

治法：补气养血

（1）推荐方药：八珍汤加减。党参、当归、茯苓、白术、川芎、白芍、熟地、甘草等，或具有同类功效的中成药。

（2）中药熏洗技术

选用补气养血中药或随证加减，方法同前。

（二）特色疗法

1.手法治疗

（1）理筋手法：以点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨等为主要操作要点。

（2）推髌手法：向上下内外各方向推动髌骨为主要操作要点。

（3）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续牵引，力量以有膝关节牵开感为度。

（4）膝被动屈伸法：收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复操作；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复操作。

2.针灸治疗

（1）**法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色**疗法。

（2）灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（3）针刀疗法：（适用于关节周围软组织损伤后张力增高，造成关节力平衡失调，使关节内的受力情况发生异常改变，从而导致软骨变性、骨质增生等病理变化）在严格消毒的前提下，可在①韧带(髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）等部位实施针刀疗法。

3.牵引疗法

可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的**。

（三）其他疗法

1.其他外治法：（适用于除风湿热痹证外的所有证型）敷贴、拔罐、中药离子导入等。

2.物理治疗：热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波等。

3.功能锻炼：在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功。

4.手术疗法

在正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者，根据病理变化，参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》指南，考虑采用关节冲洗术、关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。

（四）护理调摄要点

心理护理：耐心向患者讲解疾病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。

生活方式指导：1.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。2.膝关节注意保暖。3.进行必要的锻炼。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照2002年卫计委颁布的《中药新药治疗骨关节病的临床研究指导原则》拟定。

疗效标准：

有效：症状基本消失，关节活动基本正常，能参加日常活动和工作，病情程度积分下降 >2/3。

显效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加日常活动和工作能力有所改善，病情程度积分下降> 1/3。

无效:症状体征未见改善,影响日常生活工作。

（二）评价方法

膝关节疼痛和功能的评价：采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC® 3.1，Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index)

WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）
患者须知    三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”做出回答    举例：    一、如果您把“×”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。    无疼痛感  file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image001.gif  极度疼痛    二、如果您把“×”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。    无疼痛感  file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image002.gif  极度疼痛    三、请注意    a）您把“×”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。    b）您把“×”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。    c）请不要把“×”划在线的两端之外。    请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。    当回答调查表上的问题时，请想着您的  膝  （研究关节）。请把您感觉到的、由您的  膝  （研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。    您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。
项目		分值
疼痛	在直线上打一个“×”作出回答
（1）在平坦的路上行走	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（2）上楼梯或下楼梯	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（4）坐着或躺着	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（5）挺直身体站着	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
僵硬	在直线上打一个“×”作出回答
（6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
进行日常活动的程度	在直线上打一个“×”作出回答
（8）下楼梯	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（9）上楼梯	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（10）由坐着站起来	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（11）站着	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（12）向地面弯腰	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（13）在平坦的地面上行走	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
进行日常活动的难度	在直线上打一个“×”作出回答
（14）进出小轿车或上下公交车	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（15）出门购物	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（16）穿上您的短袜和长袜	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（17）从床上站起来	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（18）脱掉您的短袜和长袜	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（19）躺在床上	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（20）走出浴缸	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（21）坐着的时候	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（22）坐到马桶上或从马桶上站起来	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（23）做繁重的家务活问题	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif
（24）做轻松的家务活	file:///C:DOCUME~1ADMINI~1LOCALS~1Tempmsohtmlclip1 clip_image003.gif

（上海中医药大学附属曙光医院）