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中风病（脑梗死）急性期中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径主要适合于西医诊断为脑梗死急性期的住院患者。 一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。 西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。 （2）西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病 学分会 脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》。 2.病类诊断 （1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 3.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑梗死）中医诊疗方案（2017年版）”。 中风病（脑梗死）急性期临床常见证候： 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风痰阻络证 痰热腑实证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑梗死）中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合中风病（脑梗死）的患者。 2.病期属于急性期。 3.由脑 肿瘤、脑外伤、 血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 头颅影像学检查（CT或MRI）、血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血功能检查、传染性疾病筛查、心电图、胸部X线透视或胸部X线片、经颅多普勒 超声。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、颈动脉B超、超声心动图、同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。 痰热内闭证：清热化痰，醒神开窍 痰蒙清窍证：燥湿化痰，醒神开窍 元气败脱证：益气回阳固脱 （2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。 风痰阻络证：熄风化痰通络 痰热腑实证：化痰通腑 阴虚风动证：滋阴熄风 气虚血瘀证：益气活血 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其它中医特色治疗 （1）**治疗 （2）推拿治疗 （3）熏洗疗法 （4）诊疗设备 4.饮食疗法 5.康复训练 6.西药治疗 7.护理调摄要点 （九）出院标准 1.病情稳定，主要症状有所改善。 2.病程进入恢复期。 3.无需继续住院治疗的并发症。 4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。 （十）变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并有心血管疾病、 内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症如上消化道大出血等，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径表单 适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院日： 天 | 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防止并发症，必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 | □病重患者继续重症监护 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防止并发症 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □病情较重者可重症监护 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□**治疗 □推拿治疗 □熏洗疗法 □中医诊疗设备） □饮食疗法 □康复训练 □西药治疗 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规+血型 □尿常规 □便常规+潜血 □肝功能 □肾功能 □血脂 □血糖 □电解质 □凝血检查 □传染性疾病筛查 □心电图 □胸部X线透视或胸部X线片 □TCD（必要时选择加做颅外段） □血管功能评价（颈动脉B超） □头颅影像学检查（CT或MRI） | 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □病情较重者重症监护 □中医辨证（1次/日） □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□**治疗 □推拿治疗 □熏洗疗法 □中医诊疗设备） □饮食疗法 □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗血小板聚集 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗凝 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降纤 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □神经保护 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降脂 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降同型半胱氨酸 □降尿酸 临时医嘱 □继续完善入院检查 | | 主要 护理 工作 | □护理常规 □完成护理记录 □I级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 | □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 | | 病情 变异 记录 | | | | 责任护士签名 | | | | 医师签名 | | |
| 时间 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防止并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 | □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防止并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 | □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□**治疗 □推拿治疗 □熏洗疗法 □中医诊疗设备） □饮食疗法 □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗血小板聚集 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗凝 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降纤 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □神经保护 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降脂 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗感染 □降同型半胱氨酸 □降尿酸 临时医嘱 □复查异常检查的项目 | 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周） □口服中药汤剂 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□ **治疗 □推拿治疗 □熏洗疗法 □中医诊疗设备） □饮食疗法 □康复训练 □西药治疗 □脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗血小板聚集 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗凝 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降纤 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □神经保护 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降压 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降脂 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □降糖 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加 □抗感染 □降同型半胱氨酸 □降尿酸 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □认知功能评价 | | | 主要 护理 工作 | □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 | □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □配合健康宣教 | | | 病情 变异 记录 | | | | | 责任护士签名 | | | | | 医师签名 | | | |
（北京中医药大学东直门医院 天津中医药大学第一附属医院）
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发表于 2017-4-5 09:39
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发表于 2017-4-5 09:45
