急诊与感染系列——（3）急诊感染指标的临床意义和判定标准

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       发热为第一主诉来急诊就诊的患者很常见，对于一般患者，只需要检查血常规，再结合其临床表现，就能够判定是否为感染性疾病。但对于某些患者，尤其是不明原因发热（fever of unknow origin，FUO）的成人患者，就需要联合检测多种感染指标，来明确其是否为感染性疾病，因为在马小军等回顾性分析协和医院449例住院FUO患者中，有56.8%为感染性疾病，下面就以我科收治的一例FUO患者进行相关分析。
　　病例简介
　　患者，女，70岁，因间断发热两月余，伴左侧肢体肌力下降5天，于2012年12月7日入院。
　　患者于2012年9月底无诱因出现发热，体温最高达39.5℃，多于下午及晚间出现，伴有咳嗽、咳痰、喘憋等症状，曾两次就诊于外院。查血发现白细胞、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）均明显升高，胸部CT提示双肺纹理增多模糊，分别给予头孢类抗生素及氟喹诺酮类药物抗感染治疗，使用足疗程后，患者仍有发热，但呼吸道症状有所好转，后又怀疑胸内淋巴结核，给予四联抗结核治疗半个月，仍然无效。入院前5天出现左侧肢体肌力下降伴疼痛，并有口角右歪。入院后查血常规示WBC 14.16×109/L，NE% 92.26%；降钙素原（PCT）2.71 ng/ml；CRP 9.83 mg/ dl；ESR 64 mm/h。胸部CT示：右肺中叶及双下肺炎症；右肺中叶肺不张；纵膈多发轻度肿大淋巴结。头颅MRI：双侧基底节区多发急性腔隙性梗死。查肿瘤标志物、自身抗体均为阴性。拟诊为肺部感染，急性脑卒中。给予拉氧头孢2.0 g，2次/d静脉滴注联合利复星0.2 g，2次/d静脉滴注抗感染治疗7天，因体温控制不佳，后更换为万古霉素0.5 g，每12小时1次，静脉滴注，比阿培南0.3 g，每12小时1次静脉滴注，大扶康0.4 g，1次/d静脉滴注联合治疗。至2012年12月24号，复查血常规示WBC 6.11×109/L，NE% 83.3%；PCT 0.18 ng/ml；CRP 5.95 mg/dl，但患者仍然存在发热症状。
　　这时，我们就要了解相关感染指标的临床意义和判定标准，尤其是针对急诊发热患者，能够做到有的放矢的检查，及时、准确地采取干预治疗。
　　感染指标临床意义和判定标准
　　白细胞计数及中性粒细胞比例
　　白细胞计数及中性粒细胞比例是临床常用的炎症指标。在全身炎症反应综合征（SIRS）诊断中，如果白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%，就符合一项诊断标准。
　　在炎症反应中，中性粒细胞大概需要20分钟就会聚集到受损部位，发挥吞噬和分泌作用，是机体的第一反应“部队”。但其对感染诊断的敏感性和特异性是最低的，会受到很多非感染因素的影响，包括心肌梗死、儿茶酚胺、皮质类固醇、急性出血、白血病及恶性肿瘤等，尤其是在一些药物治疗过程中，其数值会有较**动。所以对白细胞计数的意义要根据临床状况进行相关分析。
　　血沉
　　血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。在感染的急性期，急性期蛋白分泌会明显增多，尤以CRP、血清淀粉样蛋白A为甚，可以增加达1 000倍。这些物质易使红细胞形成缗钱状聚集，造成血沉增快。但其影响因素仍然较多，包括血浆中各种蛋白比例、红细胞数量和形状，在组织坏死及损伤、恶性肿瘤患者中血沉也会增快。另外血沉恢复到正常水平通常需要2～4周。临床上我们监测血沉，主要是针对自身免疫系统疾病的治疗效果。
　　C反应蛋白
　　C反应蛋白于1930年被发现，能够与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖发生凝集反应，后来被证实为一种急性期蛋白，分子量为120道尔顿，由肝脏分泌，正常人血浆浓度<0.8 mg/L。
　　当机体遭受创伤、烧伤、大手术、感染等应激打击后6小时左右，由于白介素-6、白介素-1，肿瘤坏死因子等细胞因子的**，CRP就会明显升高，48～60小时达高峰，其血浆生物半衰期为19小时。CRP具有激活补体、促进吞噬、免疫调理及结合磷脂酰胆碱的特性。
　　由于CRP的上述特点，在众多急性期蛋白中，成为了应用最为广泛的早期相炎症指标。但在长期应用中，也发现了CRP的不足：（1）诱导和清除动力学偏慢，表现为感染后上升缓慢，感染控制后下降也缓慢；（2）浓度高低与感染严重程度相关性较弱，不能监测疾病的进展程度，对疾病的预后也没有预估性；（3）在分辨细菌感染上，特异性较低，在病毒感染、自身免疫性疾病、急性心梗、恶性肿瘤等疾病中，也会升高。这些使CRP的应用受到了一定限制。
　　降钙素原
　　降钙素原（PCT），是降钙素的前体，含116个氨基酸，分子量为13道尔顿，正常情况下由甲状腺和肺脏的神经内分泌细胞产生。细菌感染时，在内毒素的**下，一般2～3小时内，血清中PCT水平升高，而后在炎症因子的**下，各种器官尤其是肝脏的巨噬细胞和单核细胞会产生大量的PCT，12～24小时达高峰，其半衰期约为24小时左右，与细菌负荷和感染严重程度相关。其参考值范围及临床意义见表1。
　　在病毒感染时，IFN-γ（γ-干扰素）大量产生，将会抑制PCT的激活及产生，因此PCT的浓度将会保持在较低的水平，可以帮助区分是细菌感染还是病毒感染。而且在军团菌、支原体、衣原体等非典型肺炎及真菌感染时，PCT往往不高或轻度升高。
　　基于以上特点，PCT对于细菌感染性疾病有较高的敏感性和特异性，已被列为脓毒症全身炎症反应的观察指标，并且PCT还被用来评估病情变化和预测预后。通过监测PCT，既可减少抗菌药物的使用和暴露，缩短住院时间，减少医疗费用，又不影响患者的生存质量，并可指导抗菌药物的合理使用和管理，从长远来看，有利于减轻细菌耐药的巨大压力。　　PCT也有一些局限性。在下列情况下会出现假阳性的结果：（1）手术创伤、多处创伤；（2）在手术后的前两天；（3）出生48小时以内的新生儿；（4）免疫**药物；（5）严重烧伤；（6）血液透析；（7）中暑。
　　PCT受以下因素影响：（1）甲状腺功能，是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物；（2）肾功能，严重肾功能受损者中水平较高。
　　病例分析
　　结合以上对感染指标的介绍，再分析本病例，发现患者经过常规抗细菌治疗，白细胞计数和降钙素原已降至正常，但CRP仍然偏高，高度怀疑该患者发热原因为感染性发热，感染原不是常见的微生物。
　　仔细询问病史，患者从事废品收购工作，居住环境卫生状况很差，发病期又是蚊虫滋生季节，患者经常被蚊虫叮咬，不能除外虫媒相关疾病的可能。遂送患者血样至友谊医院热带病研究所检查，在血涂片中发现了立克次体，后给予阿奇霉素0.5 g，1次/d静脉滴注联合米诺环素0.1 g，2次/d口服治疗两周，体温恢复正常，随访1个月，无发热情况出现。
　　小 结
　　2010年，在CRITICAL CARE发表了一篇文章，是以“sepsis”和“biomarker”为关键词，在PubMed进行检索，共检索到3370篇文献，包括了178种不同的生物标记物。在脓毒症新的PIRO（P为predisposition，I为insult，R为response，O为organ dysfunction）分级概念中，仅把PCT和CRP作为炎症反应参数，不仅因为其在血浆中性质稳定，不易降解，有较佳的代谢半衰期，而且其对细菌感染的敏感性和特异性是最佳的，在机体受到感染后，会在短期内明显上升，有助于严重脓毒血症的诊断，进行早期目标指导治疗（early goal-directed treatment，EGDT）。经过近10年的临床应用，发现PCT的敏感性和特异性优于CRP，在血中升高时间早于CRP，尤其是对革兰氏阴性杆菌的感染，更加敏感，能够早期发现院内获得性肺炎；但PCT检测花费较高，不能在床边开展，应用受到一定限制。
　　综上所述，现有的炎症指标对脓毒症的诊断和预测预后，还存在一定的局限性。这就要求临床医生不仅要对检测指标熟悉了解，对检测结果能够做出合理解释，还要根据患者情况整体分析，以明确诊断，解除患者痛苦。


来源：中国全科医学杂志 作者：卫计委北京医院急诊科  王旭涛