应激性高血糖症要点

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应激性高血糖症是指个体处于急性应激状态时，血糖升高的一种临床现象。传统观点认为应激性高血糖症是机体的一种适应性反应，但近年来研究表明，这种急性一过性的高血糖可产生多种有害病理生理影响，很大程度预示病情严重性及预后。因而，临床医师必须正确认识和处理应激性高血糖症。

应激性高血糖流行病学特征

应激性高血糖在危重症患者中很常见，特别是重症监护病房（ICU）的危重患者常伴有应激性高血糖。据文献报道，ICU应激性高血糖的发生率约为43%~50%。Umpierrez等对2030例危重患者的回顾性研究分析，发现非糖尿病患者出现新发高血糖的病死率高于已知糖尿病组，分别为16%和3%。

应激性高血糖的机制

应激性高血糖的发生机制十分复杂，概括的讲与胰岛素拮抗激素分泌增加、细胞因子大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关。

主要机制包括：（1）糖皮质激素分泌增多。糖皮质激素分泌增多是应激最重要的一个反应，应激状态下糖皮质素相较平时增加10倍以上，糖皮质激素可促进蛋白质分解及脂肪动员，增加血糖来源；同时减少机体组织对葡萄糖利用，促进糖原分解；糖皮质激素对儿茶酚胺、生长激素及胰高血糖素升糖效应有协同作用。（2）胰高血糖素分泌增加。交感神经兴奋和血中氨基酸水平升高促进胰岛α细胞分泌胰高血糖素。（3）儿茶酚胺类激素释放。（4）胰岛素抵抗。应激患者由于外周组织对胰岛素的反应性和敏感性降低，出现胰岛素抵抗。（5）生长激素水平增加。（6）细胞因子。免疫细胞和其他组织如肺释放的多种细胞因子也起到重要作用。

应激性高血糖的诊断

实际上，目前对应激性高血糖的血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为：入院后随机测2次空腹血糖≥6.9mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为应激性高血糖。但需排除药物性高血糖、甲状腺功能亢进症、急性胰腺炎引起的一过性高血糖、内分泌肿瘤、放疗因素等引起的高血糖。

然而，对于应激疾病患者的血糖究竟是既往未发现的糖尿病或糖调节受损，还是目前的应激性因素所致的判断可借助HbA1c。由于HbA1c反映了近2~3个月的血糖平均水平，既往有糖尿病或糖调节受损者HbA1c高于正常，而应激性高血糖患者，由于应激是在短期内发生，故HbA1c正常。

应激性高血糖的危害

应激性高血糖与患者病情恶化、应用供给不足、感染、各种并发症以及多器官功能不全综合征等密切相关。高血糖对机体的潜在危害涉及多方面的作用，主要包括以下几个方面：① 水、电解质和酸碱平衡紊乱；② 感染几率增加；③ 脑组织、肝组织与心肌损伤。

应激性高血糖的防止

除了积极治疗原发病、严格控制外源性葡萄糖及正确营养支持外，胰岛素治疗是关键。不过，以下3点应谨记：必须重视应激性高血糖的处理，合适的降低高血糖可以明显减少急性并发症甚至慢性并发症风险；血糖控制目标应个体化；尽量避免诱发低血糖。

AACE/ADA提出应激性高血糖的控制目标值是危重患者为7.8~10mmol/L，而非危重患者为＜7.8mmol/L，餐后应＜10mmol/L。

在使用胰岛素方面，一般主张：危重患者首选静脉注射胰岛素治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗，但皮下胰岛素强化治疗不能用于非进食的危重患者；绝大多数不适合口服降糖药治疗；血糖控制应个体化，并严密监测血糖，减少低血糖发生；如果可能，应尽量使用胰岛素类似物，发挥更好控制餐后高血糖、方便而灵活的给药与减少低血糖发作的作用。