不良事件管理的“蝶变”——从严批重罚到案例分享

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管理靠智慧，质量靠改进。

话题

我们先来看一段护理人员的对话。

护士小A：患者胸腔引流管脱落，护理不良事件表怎么写？

护士B：这个照实写就可以的，填写不良事件报告单，逐级上报，就可以了。

护士小A：这样写，就可以，简单写写就行，这个（护理不良事件上报）是有奖励的。

点评

非计划性拔管（UEX）是指患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔除，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。

胸腔引流管在留置过程中，随着患者身体的移动，容易摩擦、牵拉导管，使导管意外脱出。贴膜在一定程度上保护了引流管，但它又常常会出现粘贴不良的情况，比如贴膜卷边、潮湿、积液积气等。这些都是引流管在留置过程中脱管的危险因素。因此，带管者要密切观察和注意敷贴的使用状态，及时更换，加强带管期间的护理，防止各种因素导致导管意外滑脱出体外。

针对非计划性拔管填报《护理不良事件上报表》时，意外拔管原因的项目栏，我们给意外脱管原因汇总，以供大家参考。

意外脱管原因汇总：

1、消毒剂未充分待干，就覆盖无菌透明贴膜，降低了贴膜的黏度，导致贴膜固定不牢。

2、贴膜内的纱布过大，导致导管和贴膜粘贴不良。

3、贴膜过小，无法完全覆盖导管。

4、带管者出汗多，贴膜潮湿不易固定，导管容易随患者身体活动而脱出。

5、带管者咳嗽时无意识地拉扯导管或带管者活动不慎，牵拉导致导管的脱出。

6、带管者对贴膜过敏或穿刺点感染时采用纱布固定，以及因皮肤干燥、脱屑、瘙痒而不慎将贴膜抓破导管带出。

7、老年患者和消瘦的患者，皮下脂肪少，皮肤松弛，导管易于滑动。

……

大家可根据科室和患者具体情况，进行填写，积极上报，希望别的护理人员能从我们的经验中汲取教训，杜绝再犯，有效提升护理工作这里。

而在以前，像这样的非计划性拔管等外护理不良事件，科室人员发现、处理之后，就完事了，大家常常会隐瞒不报。

因为不想自揭家丑，不想在医院会议上被通报，更不想因之听责怪、受责罚。

大会通报批评、埋怨指责、罚款……这都是以前医院内针对科室出现护理不良事件的惯用管理方法。

之前，对于护理不良事件的处理，如护理人员出现给错药事件VS“美国护士玛丽给错药”事件的中外对比，也已经吵吵了N年；在德国，对于医疗失误更有立法管理：德国有16个联邦州已***相关法规，要求辖区范围内的医生主动上报医疗失误，比如误诊、不当的治疗方法，不对症的药品、不良的手术效果等。然后，州[根据相关法规进行屏蔽]将会派出医学专家，对这些失误进行责任认定及处理意见。

等到医疗失误处理完毕，德国卫计委还会将整个过程记录在案，在隐去患者的姓名等信息后，将医疗失误发生原因、处理方法及补救措施等制作成教材，在医生参加培训时，作为反面教材来提醒医生注意。但如果医生没有汇报医疗失误，患者投诉到当地[根据相关法规进行屏蔽]且最终认定为医疗事故，医生将面临严厉的惩罚措施，甚至有可能因此被吊销行医***。

    他山之石，可以攻玉。

管理者一定是把护理安全放病房管理的第一位的，但是请相信，我们的每一位护士也一定是把护理安全放在执业生涯的第一位。

现在，我们对于护理不良事件的上报管理，也在与时俱进，于是就出现了上述话题中，护士面对非计划拔管处理之后的积极上报。

护理部立足每个季度在全院护士长会议例行进行不良事件与质量监测的分析报告会，每次报告会都进行2-3例“错误分享报告”，并对积极上报者进行明令嘉奖，使护理不良事件的上报形成了良性循环，对重点护理专科建设工作及优质护理服务的工作起到很好的推进作用。

（源自 中国护理管理）