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患儿,女,7岁
因“呕吐腹泻1天,抽搐2次”入院。
现病史:患儿于昨天无明显诱因出现呕吐,3-4次/天,呈非喷射性,为胃内容物,量不多,腹泻数次,呈水样,偶咳,少痰,无腹胀腹痛,患儿家属诉患儿有间断发热,但实际体温未测,于昨夜11时许突发抽搐1次,表现为双眼上翻,四肢僵直,手握拳屈曲,意识丧失,无大小便失禁,持续约8分钟左右,在家未作特殊处理,缓解后嗜睡,今晨8时许,患儿再次出现抽搐,表现与前次相似,伴腹痛,以脐周及上腹部为甚,今为求进一步治疗,遂来我院,门诊行血常规示:白细胞计数 [WBC] 19.58(10^9/L)↑,于2017年2月18日收入我科。患儿自起病来,精神差,饮食睡眠欠佳,大便如上述,小便少。
既往史:既往体健,否认特殊疾病史,按国家计划接种疫苗,否认药物及食物过敏史,否认手术史。
查体:T 36.7℃,BP 90/61mmHg,SpO2 98%,**,神志清楚,呼吸急促、浅表,R65次/分,全身皮肤蜡黄,面罩给氧下唇淡红,咽红,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及罗音,HR 160次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音,全腹有压痛,无反跳痛,腹软,无包块,肝脾肋下未及,肠鸣音稍活跃,上肢微凉,下肢冰凉,双侧巴氏征可疑阳性,毛细血管再充盈时间>4s。
辅助检查:
02-18门诊血常规:WBC 19.58(10^9/L)↑,N% 72.4(%) ,L% 19.3(%)↓,Hb 116(g/L) , PLT 273(10^9/L) ,hsCRP 5.00(mg/L)↑,CRP 5.00(mg/L)。心肌酶谱AST 33U/L,ALT13U/L,CK85U/L,CKMB29U/L。
2017-02-18 肝功能:[TBil] 35.3(μmol/L)↑,[DBil] 11.9(μmol/L)↑,[TP] 62.8(g/L)↓,[Alb] 40.4(g/L) ,[GLO] 22.4(g/L) ,[AST] 30(U/L) ,[ALT] 11(U/L) ,[GGT] 17(U/L) ,[ALP] 209(U/L) ,[TBA] 6.0(μmol/L);
2017-02-18 淀粉酶 [AMS] 26(U/L)↓;
2017-02-18 PCT 0.851(ng/mL)↑;
2017-02-18 NT-proBNP>35000(pg/mL)↑;
2017-02-18 hsTnT 76.99(pg/mL)↑;
2017-02-18 CKMB 22(U/L)↑;
2017-02-18 流感病毒抗原检测:甲型流感病毒抗原阴性,乙型流感病毒抗原阴性;
2017-02-18 凝血全套:[PT] 13.4(S)↑,[PT%] 72.3(%)↓,[INR] 1.13 ,[APTT] 23.4(S) ,[TT] 19.2(S) ,[Fg] 2.03(g/L);
2017-02-18 免疫全套:[IgG] 10.96(g/L) ,[IgA] 1.19(g/L) ,[IgM] 0.96(g/L) ,[C3] 0.91(g/L) ,[C4] 0.30(g/L);
2017-02-**小便常规:均未见明显异常;
2017-02-19 血生化+心肌酶:[AST] 27(U/L) ,[ALT] 14(U/L) ,[Na+] 134.6(mmol/L)↓,[K+] 4.22(mmol/L) ,[Cl-] 100.5(mmol/L) ,[Ca] 2.04(mmol/L) ,[CO2-CP] 20.7(mmol/L)↓,[Glu] 7.71(mmol/L)↑,[Urea] 4.72(mmol/L) ,[Cre] 25(μmol/L)↓,[AG] 13.4(mmol/L) ,[CK] 61(U/L) ,[CKMB] 16(U/L) ,[LDH] 209(U/L) ,[α-HBD] 182(U/L);
2017-02-19 WBC 10.11(10^9/L)↑,N% 86.9(%)↑,L% 6.4(%)↓,Hb 99(g/L)↓,PLT 190(10^9/L) ,hsCRP >5.00(mg/L)↑,CRP 6.04(mg/L);
2017-02-19 EV71IgM 阴性;
2017-02-19 血生化:[Na+] 139.3(mmol/L) ,[K+] 4.10(mmol/L) ,[Cl-] 106.2(mmol/L) ,[Ca] 2.11(mmol/L) ,[CO2-CP] 21.2(mmol/L)↓,[Glu] 7.26(mmol/L)↑,[Urea] 7.26(mmol/L) ,[Cre] 30(μmol/L)↓,[AG] 11.9(mmol/L);
2017-02-20 血培养及鉴定(儿童):需氧培养3天无细菌生长;
2017-02-21 甲功2(5项):[TSH] 0.42(μIU/mL) ,[T3] 0.58(ng/mL)↓,[T4] 89.6(ng/mL) ,[FT3] 1.78(pmol/L)↓,[FT4] 15.94(pmol/L);
2017-02-21 风湿全套(3项):ASO 416(IU/mL)↑,RF 7(IU/mL) ,CRP 2.40(mg/L);
2017-02-22 ESR 13(mm/h);
2017-02-21 [醛固酮] 116.04(pg/mL);
特检结果:
02.18心电图示:HR 153次/min,窦性心动过速;完全性右束支阻滞;异常Q波(V2,V3,V4) ;T波倒置(V3-V5)。
02.18心电图示:HR 146次/min,窦性心动过速;完全性右束支阻滞;异常Q波(V2) ;T波平坦(I,II,III,aVL,aVF)。
02.20心电图示:HR 127次/min,窦性心动过速,不完全性右束支阻滞,怀疑左前分支阻滞;R波递增不良(V2);异常Q波(V2,V3,V4);T波平坦(I,aVL,V5,V6)。
02.24心电图示:HR 95次/min,不完全性右束支阻滞;T波倒置(II,III,AVF,V4-6),请结合临床。
2017-02-19 头颅CT:平扫颅内未见明显异常,必要时请行MRI检查。
2017-02-19 肺部CT:双肺感染;.双肺小叶间隔增厚,请结合临床考虑;心脏稍增大;右侧少量胸腔积液。
2017-02-20 心脏彩超:左心扩大、二尖瓣大量返流、三尖瓣少-中量返流、左心功能减低、微量心包积液;
2017-02-24 心脏彩超:左心扩大、心功能减低、心包积液(微量)、三尖瓣返流(轻度)、二尖瓣返流(中度)。
入院后予以吸氧、心电血氧监护、告病重,抗感染、抗炎、化痰止咳、强心、纠酸、抑酸护胃、利尿等对症支持治疗,患儿病情好转出院。
讨论:诊断及鉴别诊断。
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