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[病案讨论] 吐泻1天,抽出2次

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发表于 2017-3-17 19:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿,女,7岁
因“呕吐腹泻1天,抽搐2次”入院。
现病史:患儿于昨天无明显诱因出现呕吐,3-4次/天,呈非喷射性,为胃内容物,量不多,腹泻数次,呈水样,偶咳,少痰,无腹胀腹痛,患儿家属诉患儿有间断发热,但实际体温未测,于昨夜11时许突发抽搐1次,表现为双眼上翻,四肢僵直,手握拳屈曲,意识丧失,无大小便失禁,持续约8分钟左右,在家未作特殊处理,缓解后嗜睡,今晨8时许,患儿再次出现抽搐,表现与前次相似,伴腹痛,以脐周及上腹部为甚,今为求进一步治疗,遂来我院,门诊行血常规示:白细胞计数  [WBC]  19.58(10^9/L)↑,于2017年2月18日收入我科。患儿自起病来,精神差,饮食睡眠欠佳,大便如上述,小便少。
既往史:既往体健,否认特殊疾病史,按国家计划接种疫苗,否认药物及食物过敏史,否认手术史。
查体:T  36.7℃,BP  90/61mmHg,SpO2  98%,**,神志清楚,呼吸急促、浅表,R65次/分,全身皮肤蜡黄,面罩给氧下唇淡红,咽红,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及罗音,HR  160次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音,全腹有压痛,无反跳痛,腹软,无包块,肝脾肋下未及,肠鸣音稍活跃,上肢微凉,下肢冰凉,双侧巴氏征可疑阳性,毛细血管再充盈时间>4s。
辅助检查:
02-18门诊血常规:WBC  19.58(10^9/L)↑,N%  72.4(%)  ,L%  19.3(%)↓,Hb  116(g/L)  ,  PLT  273(10^9/L)  ,hsCRP  5.00(mg/L)↑,CRP  5.00(mg/L)。心肌酶谱AST  33U/L,ALT13U/L,CK85U/L,CKMB29U/L。  
2017-02-18  肝功能:[TBil]  35.3(μmol/L)↑,[DBil]  11.9(μmol/L)↑,[TP]  62.8(g/L)↓,[Alb]  40.4(g/L)  ,[GLO]  22.4(g/L)  ,[AST]  30(U/L)  ,[ALT]  11(U/L)  ,[GGT]  17(U/L)  ,[ALP]  209(U/L)  ,[TBA]  6.0(μmol/L);
2017-02-18  淀粉酶  [AMS]  26(U/L)↓;
2017-02-18  PCT  0.851(ng/mL)↑;
2017-02-18  NT-proBNP>35000(pg/mL)↑;
2017-02-18  hsTnT  76.99(pg/mL)↑;
2017-02-18  CKMB  22(U/L)↑;
2017-02-18  流感病毒抗原检测:甲型流感病毒抗原阴性,乙型流感病毒抗原阴性;
2017-02-18  凝血全套:[PT]  13.4(S)↑,[PT%]  72.3(%)↓,[INR]  1.13  ,[APTT]  23.4(S)  ,[TT]  19.2(S)  ,[Fg]  2.03(g/L);
2017-02-18  免疫全套:[IgG]  10.96(g/L)  ,[IgA]  1.19(g/L)  ,[IgM]  0.96(g/L)  ,[C3]  0.91(g/L)  ,[C4]  0.30(g/L);
2017-02-**小便常规:均未见明显异常;
2017-02-19  血生化+心肌酶:[AST]  27(U/L)  ,[ALT]  14(U/L)  ,[Na+]  134.6(mmol/L)↓,[K+]  4.22(mmol/L)  ,[Cl-]  100.5(mmol/L)  ,[Ca]  2.04(mmol/L)  ,[CO2-CP]  20.7(mmol/L)↓,[Glu]  7.71(mmol/L)↑,[Urea]  4.72(mmol/L)  ,[Cre]  25(μmol/L)↓,[AG]  13.4(mmol/L)  ,[CK]  61(U/L)  ,[CKMB]  16(U/L)  ,[LDH]  209(U/L)  ,[α-HBD]  182(U/L);
2017-02-19  WBC  10.11(10^9/L)↑,N%  86.9(%)↑,L%  6.4(%)↓,Hb  99(g/L)↓,PLT  190(10^9/L)  ,hsCRP    >5.00(mg/L)↑,CRP  6.04(mg/L);
2017-02-19  EV71IgM  阴性;
2017-02-19  血生化:[Na+]  139.3(mmol/L)  ,[K+]  4.10(mmol/L)  ,[Cl-]  106.2(mmol/L)  ,[Ca]  2.11(mmol/L)  ,[CO2-CP]  21.2(mmol/L)↓,[Glu]  7.26(mmol/L)↑,[Urea]  7.26(mmol/L)  ,[Cre]  30(μmol/L)↓,[AG]  11.9(mmol/L);
2017-02-20  血培养及鉴定(儿童):需氧培养3天无细菌生长;
2017-02-21  甲功2(5项):[TSH]  0.42(μIU/mL)  ,[T3]  0.58(ng/mL)↓,[T4]  89.6(ng/mL)  ,[FT3]  1.78(pmol/L)↓,[FT4]  15.94(pmol/L);
2017-02-21  风湿全套(3项):ASO  416(IU/mL)↑,RF  7(IU/mL)  ,CRP  2.40(mg/L);
2017-02-22    ESR  13(mm/h);
2017-02-21    [醛固酮]  116.04(pg/mL);
特检结果:
02.18心电图示:HR  153次/min,窦性心动过速;完全性右束支阻滞;异常Q波(V2,V3,V4)  ;T波倒置(V3-V5)。
02.18心电图示:HR  146次/min,窦性心动过速;完全性右束支阻滞;异常Q波(V2)  ;T波平坦(I,II,III,aVL,aVF)。
02.20心电图示:HR  127次/min,窦性心动过速,不完全性右束支阻滞,怀疑左前分支阻滞;R波递增不良(V2);异常Q波(V2,V3,V4);T波平坦(I,aVL,V5,V6)。
02.24心电图示:HR  95次/min,不完全性右束支阻滞;T波倒置(II,III,AVF,V4-6),请结合临床。
2017-02-19    头颅CT:平扫颅内未见明显异常,必要时请行MRI检查。
2017-02-19    肺部CT:双肺感染;.双肺小叶间隔增厚,请结合临床考虑;心脏稍增大;右侧少量胸腔积液
2017-02-20    心脏彩超:左心扩大、二尖瓣大量返流、三尖瓣少-中量返流、左心功能减低、微量心包积液
2017-02-24    心脏彩超:左心扩大、心功能减低、心包积液(微量)、三尖瓣返流(轻度)、二尖瓣返流(中度)。
入院后予以吸氧、心电血氧监护、告病重,抗感染、抗炎、化痰止咳、强心、纠酸、抑酸护胃、利尿等对症支持治疗,患儿病情好转出院。

讨论:诊断及鉴别诊断。

发表于 2017-3-17 23:41 | 显示全部楼层
为何就缺个脑脊液检查呢?

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-3-17 23:46 | 显示全部楼层
多系统损害比较像风湿热,但是病史和神经系统症状却不太像,没有关节炎相关的描述。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-3-20 21:36 | 显示全部楼层
工作中遇到过几例,呕吐伴抽搐的,但是一系列检查都没发现问题,(病脑,化脑,电解质,代谢,心源性等都不符)最后也不了了知。
发表于 2017-3-24 08:45 | 显示全部楼层
阿斯综合症?123456
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此消息发自iPhone版诊疗助手
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