空腹血糖 11.2 但下肢无力行走困难：你会作何诊断？

金***堂

不久前，本院同事带着他一个朋友来诊。这个朋友说他父亲 20 多天前因脑梗死在当地医院住院，血糖稍有点高，没有治疗，结果 2 周后出院，越来越觉肢体无力，最近化验血糖 16 mmol/L，要求住院。
       从家属的介绍看就是一个初发糖尿病血糖比较高，即便近期有脑梗死也规范治疗 2 周出院了。同事的关系，收了。
       可等到接来病人一问诊，才发现不是那么回事。患者，老年男性，2 月前因乏力、体重下降就诊，化验空腹血糖 11.2 mmol/L，诊断糖尿病，当地医院给予口服吡格列酮及二甲双胍治疗。1 个月后，出现左下肢无力，头颅 CT 检查提示基底节区多发脑梗死，建议住院治疗。5 天后，患者到当地县级医院住院，行颅脑核磁检查，考虑多发脑梗死（桥脑及双基底节），给予神经内科专科治疗。期间患者降糖治疗方案不变，没有进一步监测血糖。7 天后，左下肢无力症状减轻，但出现右下肢无力、麻木，同时出现口齿不清，双上肢运动不受影响，继续治疗 7 天后出院回家。出院后仍感下肢无力，行走困难，偶尔化验一次晚餐餐后血糖 16 mmol/L，于是有了文章开头的一幕。
          其实故事讲到这里也没有什么。有糖尿病史，治疗不规范，血糖控制不佳。有脑梗死病史，有活动进展，继续住院治疗就好了。于是，经神经内科会诊给予双抗、他汀类药物、促进脑细胞代谢药物治疗，同时再次预约颅脑核磁检查，并给予胰岛素降糖治疗。一切都在有条不紊的进行。
         5 天后，颅脑核磁检查结果回报，提示双侧皮层、桥脑、基底节均有小缺血灶，有急性病灶。而在这 5 天的治疗中，患者症状不见好转，甚至口齿不清时轻时重，右下肢无力症状似有加重倾向，但双上肢始终未受累。
        故事听到这里，大家心理可能会有些嘀咕。那么开始挖坑啰！
          坑一：慢性支气管炎病史
       入院后观察到患者有咳嗽、咳白痰症状，口唇略发绀，血氧饱和度监测在 92%-95%。化验血象、降钙素原不支持急性感染。追问病史：患者长期吸烟，20 支 / 天、50 年，有慢性咳嗽咳痰症状，近期没有加重，没有明显活动后气促。用家属的话讲，老头抽烟抽的，那都不叫个事。
        坑二：没有做胸片检查
    患者入院时带着情绪，感觉 20 天的治疗，去过大小几家医院，钱花了不少，结果越治越重。一旁陪伴的家属虽经熟人介绍入院，但也能听得出对医疗系统的失望和不满。加上患者入院时心律一直偏快，95-100 次 / 分。所以入院后按重症患者对待，给予监护、通知病情仍有加重可能。当然在这种情况下，一些常规但不急的检查就暂缓了。院外近期患者也没有胸片资料。
     坑三：阅片尽显水平高低
    脑梗死是糖尿病大血管并发症，且大多为多发病灶。血糖控制不佳的脑梗死病人更易表现为进展型。但不同原因导致的颅内缺血灶在影像学上还是有所区别的，阅片的水平高低决定了对病因的判断，决定了治疗的方向。
     坑四：症状体征及影像学检查不吻合
     病人虽一直在陈述下肢无力，但病人卧位查下肢肌力能达到 4+ 级，可下地行走却举步维艰。腰背部肌力也弱，常坐着坐着就自己倒了。病人主观症状重，但颅脑核磁检查病灶均为腔隙性小病灶。总体感觉症状重，病变轻。
     坑五：习惯成自然的怪圈
    肿瘤标志物的检查已经成为了很多大医院的住院常规，但中枪的毕竟是少数。而且，肿瘤标志物不特异，不能发现早期肿瘤，很多炎症性改变也可能出现某些指标异常。以前也常因为个别异常指标给患者撒网排查，结果常是大海捞针未果。时间久了就会麻痹。这个病人同样入院第二天就进行了检查，发现 CEA、NSE、角蛋白升高，大概高了 2-3 倍左右。当天结果出来后只是和家属简单交代了一下要动态观察，也没有引起过多重视。好了，看到这里，大家可能心理开始猜测，是肿瘤脑转移？我不是神经内科专业医生，对颅脑核磁片也是一知半解，这里要为我们一位年轻的神经内科医生点赞。二次复查核磁结果出来后我找到了她，并把治疗中的疑点和她讨论。认真看了片子后她提出了疑问：颅内缺血性病灶不少，腔隙性的较多，有新的也有陈旧的，但急性病灶多集中在双侧皮层，怎么感觉像瘤栓啊？她的一句话让我的脑海中开始过电影：肿瘤标志物，单纯双下肢受累，上肢未累及，肌力检查卧位能达 4+ 级，但下地却举步维艰，腰部肌力也不够，长期大量吸烟史，慢性咳嗽咳痰，低氧血症，莫非……即刻带病人做了胸片检查，左肺占位病变不除外。马上又约了胸部 CT 检查，左肺占位，肺癌？左侧少量胸水，纵膈淋巴结肿大。随后安排了椎体核磁检查，发现腰椎也有病灶。故事讲完了，似乎真相大白了，对一直有怨言的患者和家属而言也有了一个交代。不过就患者双下肢无力以及口齿不清的症状而言，颅内多发缺血性病灶和腰椎转移病灶究竟孰为元凶，二者与肺部病灶是否为直接因果关系，可能还值得进一步深究。而血糖的异常是否与肿瘤有关也要打个问号，不过这已不是治疗重点。这个病例的诊断过程看似有很多巧合因素，不过一路走来还是给我带来了很多值得思考的问题。
        思考一：都知道熟人看病麻烦，它让我们有时候不得不违背正常的诊疗常规和程序，于是在一时心软的背后总会埋下一些隐患。这个病例倘若事先询问病史会考虑收住神经内科专业。专科的诊疗分析可能会使患者少走弯路。
       思考二：不要被患者和家属的思路牵着走。长期大量吸烟本身已经是肺癌的危险因素了，虽然用慢性支气管炎可以完美解释症状，但不得不多根弦，不要被患者和家属的不以为然牵着走。很多患者和家属认为的老毛病常常是疾病的症结所在。
       思考三：发现疑点不要轻易放过。此病例中疑点不少，但每一个都被我们用自觉完美的解释忽略，有时候真的要多想一想。特别是当治疗效果不尽如人意的时候，回头认真思考一下，或许会柳暗花明。   
       思考四：细节决定成败。面对逐年增高的糖尿病患病率，我们面对的群体越来越大。很多糖尿病患者遇到不舒服首先想到的就是内分泌科，甚至在已经明确病因但因床位等原因不能入其他科室时也会以有糖尿病为理由先住内分泌科。这时，我们就需要更细致的询问病史和查体找到主要矛盾，和相关专业医生会诊解决。毕竟人是一个整体，专业分科越来越细，我们更需要合作。

a****生

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