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[病例讨论] 泰国首次报道的一例转移性食管鳞癌免疫治疗成功案例

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发表于 2017-3-16 16:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 秋叶一阵风 于 2017-3-16 16:51 编辑

   转移性食管癌被认为是预后最差的肿瘤之一,且我国是世界上食管癌高发地区之一。其治疗的目标通常是减轻症状和尽可能的延长生命。
   PD-1目前已被用于多种恶性肿瘤,例如黑色素瘤、肺癌、肾癌及膀胱癌。今天将介绍一例既往经多种治疗的转移性食管鳞状细胞癌患者采用PD-1(派母单抗,keytruda)治疗后基本达到完全缓解的病例。


患者诊断:
泰国1例61岁的高加索男性患者,(使用胰岛素治疗糖尿病,有高血压病史,III期慢性肾病),2周内因为进行性吞咽困难,体重降低了10公斤而就诊。
患者经食道、胃、消化镜检查发现,在食管28cm处有蕈状赘生物阻碍食管腔,导致内窥镜无法通过。病理活检显示鳞状细胞癌(图1),PET/CT显示肝脏、骨、左侧肾上腺有转移(图2)。

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图1:显示食管黏膜有低分化恶性上皮细胞,疑似低分化鳞癌

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图2:初诊时PET / CT提示下胸部食管癌原发性癌,食管周围淋巴结转移,左上气管旁和胃肠道基底区,以及肝,骨和左肾上腺的远端转移



治疗:
患者之前共经过9个周期的化疗,卡铂和紫杉醇每3周给药1次,他对化疗的耐受性较好,仅有1-2级的周围神经病变及疲劳。PET-CT显示,经过6个周期的化疗之后,患者全身都得到了部分改善。在化疗的1-8周期中,患者症状明显改善,并且增重6公斤。然而,在第9次化疗时,PET-CT显示患者的食管末端及左侧第四肋骨处出现疾病进展,患者本人也主诉左侧第四肋骨处疼痛。多学科会诊后,建议行食管末端及左侧第4肋骨的放疗治疗。同时接受卡培他滨的联合治疗。放射剂量是食管末端4700  cGy(分20次完成)和左第四根肋处4500 cGy(分20次完成)。同步放化疗6周后PET / CT扫描显示食管病灶缩减,但食管周围淋巴结,左侧肾上腺及左侧第4肋骨疾病进展(图3)。

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图3:同步放化疗后,PET / CT显示中部至下部食管的周围肿瘤高代谢显著退化。左4肋转移灶代谢进展。


分子诊断:
将左侧第4肋骨处的病灶重新进行了活检,并进行分子检测,结果显示微卫星稳定。根据分子检测结果,我们采用多西他赛进行了3个周期的三线化疗。在多西他赛化疗期间,出现肋骨疼痛进行性加重,并体重减轻。PET-CT显示疾病进展。同时,分子检测显示该肿瘤的程序性死亡配体1 (PD-L1)的阳性率高达95%,有PD-1治疗潜在获益的可能。


调整治疗方案:
给予患者Keytruda 200mg 每三周1次静脉输注。经过2个周期的治疗之后,患者临床症状显著改善。6个周期的治疗之后,PET-CT显示患者右侧食管周围的淋巴结基本完全缓解,左侧肾上腺及第四肋骨处的高代谢活性消失。现在患者已经经过了9个周期的Keytruda治疗,无明显的不良反应,继续每3周1次的治疗中。


评论:
    转移性食管癌预后非常差,治疗手段非常有限。通过识别分子特征,部分患者可以在靶向治疗中获益,例如HER-2过表达的腺癌患者有可能在曲妥珠单抗的治疗中获益。但大部分患者无法采用这种疗法。除了最近发现能改善预后的曲妥珠单抗和雷莫芦单抗以外,疾病预后仍非常差,中位生存期大约为1年。


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图4:PD-1通路的抗肿瘤免疫机制



    目前前沿的肿瘤治疗方法包括:CTLA-4,PD-1/PD-L1等

    在KEYNOTE-028试验,Ib期晚期食管癌患者中,Keytruda在PD-L1表达≥1%的患者中,达到了30.4%的反应率。现在正在进行III期临床试验,KEYNOTE-181,是一项开放性研究,比较二线Keytruda和单药化疗在晚期/转移性食管腺癌患者中的疗效。该实验预期入组600例患者。


    可见,随着食管癌临床实验的开展已经研究的深入,PD-1免疫治疗药物将有望为食管癌患者带来新的福音。


参考文献:
CaseReport: Metastatic Esophageal Squamous Cell Carcinoma Successfully Treated withImmunotherapy: First Case Report in Thailand. The Bangkok Medical Journal Vol.12; September 2016.



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发表于 2017-3-28 23:35 | 显示全部楼层
化疗药物凤毛麟角的成功案例

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2017-4-3 07:12 | 显示全部楼层
希望有更多的生物免疫治疗治疗药物研究开发出来,造福人类。
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