移植肾C3肾病

踏**痕

来源：中国医师杂志

C3肾病是最近提出的具有特征性病理特征和发病机制的一类肾小球疾病，而肾移植C3肾病的报道更晚出现。目前认为移植肾C3肾病的发病机制、病理诊断标准与自体肾C3肾病相同，其发病机制与补体旁路异常有关。C3肾炎接受肾移植的复发概率为67%，而致密物沉积病复发率超过80%。本文就肾移植C3肾病进行概述。

临床表现

移植肾C3肾病的临床表现与自体肾C3肾病基本相似，表现为移植肾功能不全、血尿、蛋白尿。病情较重者可引起移植肾功能明显受损，部分患者可以表现为急进性肾小球肾炎(**N)。临床表现无特异性，且与病理类型有关，病理类型较轻者则临床症状也较轻，伴有新月体和重度膜增生样病变者临床表现较重。

诊断思路和鉴别诊断

移植肾C3肾病是基于免疫病理的诊断名词，表现为肾小球仅补体C3沉积，或伴有低于C3荧光强度2个级别的免疫球蛋白沉积。组织病理表现多样化，大部分表现为肾小球膜增生性病变，部分患者为肾小球系膜增生性病变、毛细血管内增生性病变，有少部分患者可伴有新月体。电镜下观察到与免疫荧光C3肾小球沉积对应部位的电子致密物沉积。根据电子致密物分布形态分为DDD和C3肾炎。DDD电镜特点为：肾小球基底膜致密层可见均质、飘带样电子致密物沉积，肾小管基底膜和包囊壁也可见类似电子致密物分布。C3肾炎电镜表现为：电子致密物可沉积在系膜区、内皮下，部分可伴上皮下电子致密物，偶伴肾小球基底膜电子致密物沉积。

移植肾C3肾病需与引起膜增生样病变的各种病理诊断进行鉴别，包括单克隆丙种球蛋白病，感染后肾小球肾炎等，这些疾病也可以合并存在。有报道C3肾炎合并肾淀粉样变性。这些自体肾相关的C3肾病鉴别诊断，也需要在移植肾C3肾病诊断中注意，以免误诊和漏诊。

复发风险

C3肾病分为C3肾炎和致密物沉积病两类，致密物沉积病在早期就有很多报道在肾移植后复发率很高，超过80%移植后复发。大部分患者临床表现为血清C3降低，约70%-80%患者血液中存在针对C3Bb的循环抗体C3肾炎因子(C3Nef)。某些DDD患者可能存在补体级联子调节作用中的某个环节的异常如H因子的缺乏。因此，如果有低补体血症同时在肾脏病理有单独C3沉积高度提示是DDD，这样的患者在肾移植术后容易复发。当自体肾脏的超微结构分析能进一步揭示DDD的补体调节异常(H因子，I因子和膜辅助蛋白水平)则更为准确。目前认为血清C3肾炎因子的水平与移植后DDD复发无明显相关性。

C3肾炎是复发率较高的一组疾病，需要在术前与患者充分沟通。C3肾病并不是肾移植禁忌证，仍然可以选择肾移植作为替代治疗手段。术前进行预处理，或者术后及时早期诊断和治疗，可以获得良好的近期和远期移植肾存活率。

治疗和预后

移植肾C3肾病容易诊断为DDD为膜增生性肾炎，既往认为膜增生性肾炎的发病机制与免疫复合物介导有关，因此治疗上采用血浆置换和激素冲击治疗，也有部分患者采用抗CD20单抗治疗。回顾性分析结果显示，血浆置换和激素冲击对于C3肾病无效，抗CD20单抗治疗移植肾C3肾病疗效欠佳。

移植肾C3肾病治疗上目前无明显特效药物，现有的治疗策略主要是针对补体途径。研究报道，原发病为DDD的患者在肾移植术后DDD复发，使用单克隆抗体依库单抗(Eculizumab)治疗，治疗后尿蛋白转为阴性，血肌酐稳定，取得了良好的效果。

根据发病机制针对补体途径来治疗是未来治疗这类疾病的希望。但目前Eculizumab价格昂贵，需要长期使用，一般患者无法承受。其他在研的药物包括可溶性的I因子介导C3b裂解的辅助因子(CR1)、C3转化酶抑制剂Compstatin **og Cp40(Preclinical)、重组的H因子蛋白(Preclinical)、CR2-FH重组蛋白(Preclinical)。这些新药的研制为C3肾病治疗提供更多的选择，也将针对不同C3肾病的类型来制定精准的治疗方案。

中国医师杂志, 2017,19(01): 17-21.

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