咳嗽20余年，胸闷、气促10余年，再发半月，伴乏力

宋***图

患者男，74岁，煤矿工人，退休，
主诉：咳嗽20余年，胸闷、气促10余年，再发半月，伴乏力
现病史：咳嗽、咳痰20年，无咯血史，10余年前开始出现活动后胸闷、气促，逐年加重，近1年来，平地步行200米或上二楼即可诱发，休息缓解。半月前无明显诱因再发，咳少许白痰，可咳出，伴周身趁着、乏力，感双下肢麻木，双下肢轻度水肿，小便较前减少，难以自持。无胸痛、腰痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无盗汗、午后潮热等。大便可，睡眠可，体重无明显变化。
既往无特殊病史，无家族史。
PE：BP160/80mmHg，慢性病容，神清，精神差，脸色蜡黄，皮肤、黏膜无出血点、瘀斑。唇稍发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，呼吸运动自如，动度对称，双肺扣过清音，右下肺可闻及少许干湿啰音。心律86次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音可。双下肢轻度水肿，膝反射减弱。
辅查：胸片示支气管疾患，肺气肿。血常规：wbc7.05*10^9/l，粒细胞百分比83.52%，淋巴细胞百分比12.14%，谷丙转氨酶45.47U/L，肌酐142umol/L,甘油三酯1.77mmol/L,总胆固醇2.16mmol/L,高密度脂蛋白2.85mmol/L,血钾3.0mmol/l,氯84.1mmol/L，钙0.54mmol/L.心电图正常。
诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺功能失代偿期 肺气肿
          2.慢性肺源性心脏病 心功能3级
          3.肾功能不全  肾血管性高血压病
          4.低钾血症
          5.低钙血症
          6.高密度脂蛋白、高甘油三酯血症
治疗：头孢他啶抗感染，奥美拉唑护胃，氨茶碱解痉，单硝酸降低肺动脉压，氯化钾缓释片补钾，辛伐他丁降脂，阿司匹林片抗血小板凝集，马来酸依拉普利治疗肾血管性高血压，速尿、螺内酯利尿及对症支持。
请问大神还有什么遗漏、不足，请多多指教，谢谢。

a****g

慢性肺心病，除上术药物外，常规加袪痰药氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦等、氨茶硷半衰期短、副作用多可换成多索茶硷。因其反复治疗应用抗生素，细菌易产生耐药，可在痰培养用药敏指导下应用抗生素。

宋***图

病人空腹血糖8.2mmol.L,既往无糖尿病史，需要降糖吗

w****0

宋朝的佛图 发表于 2017-3-11 15:13
病人空腹血糖8.2mmol.L,既往无糖尿病史，需要降糖吗

暂时可不降血糖治疗，需要复查，部分患者血糖可逐步下降，若空腹血糖持续超过建议给予外源性胰岛素治疗，同时注意监测血糖避免低血糖，血糖升高的原因有很多，感染、应激、创伤等都可以导致血糖升高
创伤、应激后糖原、蛋白质、脂肪分解代谢加速，氨基酸和脂肪酸通过糖异生生成葡萄糖，组织对葡萄糖利用减少，或者输液时外源性葡萄糖补充，导致血糖升高。机制主要可能为：创伤、应激后儿茶酚胺类物质增多，肾上腺素和肝脏、肌肉细胞膜上B2受体结合加速糖原分解，与组织细胞B受体结合减少葡萄糖利用，促进胰腺分泌胰高血糖素；儿茶酚胺可抑制胰岛素分泌，促进糖异生。创伤、应激时，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋促进肾上腺皮质释放糖皮质激素，可促进糖异生、加强蛋白质分解、减少外周组织对氨基酸利用，降低肌肉等组织对胰岛素的反应型减少。胰岛素抵抗。


个人浅见

w****0

对于这个患者本人还有几个疑问：1.对于肾血管性高血压诊断的依据是什么，由于患者考虑肺心病、心功能不全，是否是由于心功能不全导致的血压升高？建议进行肾动脉彩超、BNP检查
2.“小便较前减少，难以自持”对于74岁男性，出现这样的情况是否存在良性前列腺增生导致的尿潴留，慢性尿潴留（肾后性因素）和心功能不全肾灌注不足（肾前性因素）共同导致患者肾功能不全。建议对患者进行前列腺检查、前列腺B超、膀胱残余尿量B超测定，膀胱残余尿量较多时建议进行留置导尿。


感谢战友提供病例

L****E

非常感谢楼主分享
非常感谢楼主分享

宋***图

患者既往无高血压病史，现治疗后好转，血压平稳，前2月曾在我手里住过院。B超前列腺增生，前面说的患者总尿量较前减少，患者无尿潴留。现平衡电解质、利尿后，尿量稍增多，活动耐量好转。

周****m

非常感谢楼主分享，下次还会关注

w****0

感谢楼主对于患者治疗后病情的转归进行回馈，希望占有今后可以发更多的帖子