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[病例讨论] 四肢无力酸软,意识不清 [原创]

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发表于 2017-3-9 14:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病     例;     男;60岁;农民;

主     诉;    四肢无力酸软月余,意识不清,瘫痪3天;

现 病 史;    患者于1月前出现意识时有模糊,不爱睁眼,喜欢睡觉,四肢无力酸软在当地社区诊所以大脑供血不足给予治疗(用药不详),未见明显好转,停止治疗,3天前活动中突然出现意识不清,四肢瘫痪,二便失禁,无咳嗽咳痰.无恶心呕吐,无头疼头晕.

既 往 史;    既往体健,无家族遗传病史桨高血压糖尿病史.否认食物药物过敏史.

査     体;    T36.3℃       P79次/分      R19次/分      Bp135/85mmHg  发育正常,营养中等,意识不淸,全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无水肿。结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔正大等圆,光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏鼻,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心律79次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,四肢坠落试验阳性,肌张力高,双侧巴氏征阳性。其余(-).

辅助检查:  谷丙、谷草转氨酶高于正常3.5倍;血糖13.1mmol/l,糖化7.0%,CPK598.9U/L,丙肝抗体+。

                    影像学检查;

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根据仅有信息讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗






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发表于 2017-3-11 05:59 | 显示全部楼层
首先,本人对病历书写者指出一点不足,请谅解,本例描述“伸舌右偏,扁桃体不大,咽部无充血”,这在昏迷病人中是很难检查的,一般不要这样描述。医学需要严谨,严谨到每一个体征、每一句话、每一个字。见谅!
关于本例,我谈一点自己的看法:
1,诊断:定位双侧大脑半球,定性占位、水肿,临床诊断:多发脑转移瘤,寄生虫病待除外。
2,诊断依据:症状、病程炎变、体征,尤其是CT可见双侧额顶部皮层及皮层下广泛水肿,右侧额叶直回附近混杂密度影并占位效应,其它部位病灶内散在高密度点片状改变以及混杂密度,明显脑水肿
3,进一步检查:头部CT增强、核磁共振检查、胸部X线,必要时脑活检。
4,治疗:应用胰岛素严格控制血糖达标,在此基础上使用甘露醇和糖皮质激素控制脑水肿,降低颅内压。注意肝功、水电平衡以及并发症防止等问题。
发表于 2017-3-13 13:48 | 显示全部楼层
希望斑竹能够提供每一份病例讨论的最终诊断结果,供大家学习,真诚感谢斑竹的辛勤付出,感谢您!
发表于 2017-3-18 05:49 | 显示全部楼层
请问本例最终确诊什么疾病?
发表于 2017-3-20 06:23 | 显示全部楼层
感恩版主分享,期待最终结论,等待学习中……
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