《温病条辨》禁忌探析

j****1

温病是由温邪引起的以发热为主症，以热象偏重，易化燥伤阴为特征的一类急性外感热病，其发生大多起病急骤，来势凶猛、变化较多、传变较快，病情严重。若治疗不当，轻则病程迁延，重则病情加重，甚至危及生命。故温病治疗尤当慎重，前人根据温病的病机特点，提出了各种治疗禁忌，内容十分广泛，以下从治法、方剂、药量、煎法服法、饮食等方面探讨。 1 治法禁忌 华岫云说:“药味分量或可权衡轻重，至于治法，则不可移易。”可见论治之道，贵在法之精当，若法不应证，则大错特错，为医者所大戒。故温病论治，首先注重杜绝误治，反复强调诸法之禁。 1.1 温病发汗之禁 自古温病混称“伤寒”，为彻底防止和纠正千古之弊，吴氏明确提出:“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。其原因正如《温病条辨》所云:“盖病在手经，徒伤足太阳无益。病自口鼻而生，彼发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语，癫狂，内闭外脱之变。再误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎?”可见所谓忌汗是指不可用辛温发汗法，如麻、桂之类，以免温散之品助热耗阴，但温病忌汗并非指不可疏散表邪，只可谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之训，立辛凉清透之法，如银翘散，桑菊饮等方，妙在辛透凉解，清宣兼顾，畅肺卫之气，辟秽浊之毒，导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗而解。透邪而不伤津，与辛温发汗截然不同。 1.2 湿温初起“三禁” 吴氏在湿温初起，特设“汗、下、润”三禁，以警医者曰:“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”这是由于本证有恶寒少汗，身热不扬、头痛身重等类似风寒表证，但脉不浮紧而濡缓。且胸闷脘痞，苔白腻等湿郁见症明显，若误作伤寒而辛温发汗，则助热动湿，遂致温热蒸腾上逆，蒙蔽清窍，出现神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，另本证见胸闷脘痞不饥，有似食滞，但无嗳腐食臭，若误作积滞而苦寒攻下，则重伤脾阳，致脾气下陷，出现洞泄;本证还见午后身热较甚，或见口渴状似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚内热见症，若误为阴虚用柔润滋阴，则致湿邪滞着不化，病情缠绵不愈。但“三禁”仅指湿温初起而言，如湿热郁闭太过，湿温化燥化火而成阳明腑实或湿热积滞，温热化燥伤阴，也可发汗，攻下，滋阴。 2 证候之禁忌 2.1 温病淡渗之禁 吴氏说:“温病小便不利者，淡渗不可与之，忌五苓、八正辈”。并在自注中强调，“所用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎。”温热病在其发展过程中，常可见到尿少甚或无尿，这是因为温热之邪劫灼津液所致。吴氏强调“甘苦合化”，其治法当视邪热的盛衰与津伤的程度而定。若热重而津伤较轻，以清热为主，佐以生津;热退而津伤较重，以养阴生津为主，佐以清热;热盛而津伤重，以清热生津并举。切忌一见小便不利，辄用淡渗利水之品，强利其尿。非但不能通利小便，反可更伤阴液。甚则津竭则化源尽，尿亦无从化生。然而，在温病中出现小便不利的原因较为复杂，除了因阴伤引起者外，亦有属热结膀胱者，可用猪苓汤加木通、车前子于此证。若属湿热阻于膀胱而气化不利者，可选茯苓皮汤，或若水湿内停或属三焦气化失司而致者，则并非不能用淡渗之法。 2.2 湿病斑疹之禁 吴氏说:“斑疹用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱，”说明治疗温病斑疹不可用升提，壅补之法。因斑属阳明热盛，内迫血分而外溢于肌肤，对斑的治疗当主以清热凉血化斑，如误用升提，势必助热动血伤阴。疹则多属手太阴风热内窜营分，外现于血络，其治疗当主以透发，而不宜用升、柴、麻、桂等辛温升提之品，以防助长火热之势。对于因表气郁闭而疹透不畅者，升提之法并非绝对禁用，故升提不能视为绝对之辞。至于壅补之法，对于邪热亢盛者固然有助邪之弊，但对正气不足而斑疹透发无力或再甫即隐者，补益之法亦当酌用，每有托斑透邪之效。 2.3 温病苦寒之禁 吴氏说:“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚，说明温病热盛阴伤者，用苦寒之苦，有化燥伤阴之弊，故“不可纯用品，然而，在温病过程中，如释热炽盛，化火化衰，苦寒清热并非不可投用，只是在使用苦寒之品时，应注意热盛阴伤的病机特点，配合甘寒生津之品，“甘苦合化”，以取清热养阴之效而无苦寒伤阴之弊。 2.4 温病数下之禁 吴氏说:“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃，增液辈，断不可再与承气也;下复舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也，勿得轻予承气。”说明在使用攻下法之后，如热结已去，见大便不解，余热未尽者，每与肠液不足有关，应予养阴生津以增水行舟，不可贸然再用承气汤之类。若热结未去，或热结又成，并非不可再下。如吴氏又说“下后邪气复聚，大热大渴，面正赤，脉躁甚。不在此例”。 2.5 湿病耳聋之禁 吴氏说:“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日之后宜复脉辈复其精”。指出了少阴肾精亏损，不能上荣于耳而引起耳聋者，不可认为是邪在少阳而投小柴胡汤。因少阳证虽可见“两耳无所闻”，但其病机为少阳胆热循经上犯所致，与肾精不能上荣而致聋者有虚实迥然之别，故只用复脉汤补肾精，不得用柴胡汤。 3 方剂应用禁忌 方剂应用是否得当，亦直接关系到疗效的优劣、成败，故吴氏对许多方剂还特意提出了一定的应用禁忌:吴氏指出:“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者，不可与也;不渴者，不可与也;汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”因此四证与白虎汤气分 热势浮盛相悖，故禁用。在论清营汤时指出:“若舌苔白滑，灰滑、淡黄而滑，不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清汤柔以济柔也”。在下焦温病所用诸方时指出:“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”均由于下焦温病危急之刻，提醒医者切勿犯“虚虚实实”大忌，其他如“承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。可见非燥结痞满，承气汤类要慎用，以免伤正。“手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服香薷饮重伤其表，暑必伤气，最令表虚，虽有余证，知在何经，以法治之。”对李氏清暑益气汤治《金匮》中，在自注中提出:“曰可也，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。”因古代“中”类似于内受暑湿而外感寒湿之病证，与清暑益气作用侧重于清暑益气，化湿健脾相吻合，而“暑病苛而杂”，需“临时斟酌尽善”。另还有五苓、八正、小柴胡汤等，都提出了应用禁忌的内容，为方剂的正确使用提供了重要依据。 4 药物应用之禁忌 吴氏认为，用药治者，皆以偏矫偏。因药之偏胜太过，故有宜用之，有宜随之。他强调“合病情者用之，不合者避之”，如三焦用药，“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉。”忌“治上犯中，治中犯下”。“又不可以浅药伤深病”。又如温热病与湿热病，用药各异“温病之不兼湿者，忌刚喜柔，……温病之兼湿者，忌柔喜刚。”这些原则，对于温病临床的选药组方均具有重要指导意义，这些具体用药之忌均可散见暑病初起，禁忌黄连、甘草，恐引深入，“治上犯中”，斑疹忌用升麻、柴胡……等升提和辛温药物，以及燥有痰，禁用苏子、橘红、当归等辛温药……。 5 药量、煎法、服法之禁忌 药量、煎法、服法是否得当，亦是影响疗效的重要因素。吴氏十分强调用药剂量要随其证而轻重之，他说:“药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑;若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”至于煎法，宜根据药物升降浮沉，气味厚薄之不同，合理掌握。如用轻清达上的银翘散，宜武火速煎，待“香气大出，即取服勿过煮”，以防过煮味厚而入于中焦，在服法上，要根据病位、病情及药后反应来决定和调整服药次数、间隔时间、进退将息等。服药太过或不及，皆在所忌，故吴氏于攻伐之剂，复用多备少服之法，不效则进。适可而止，以绝太过不及之弊。 6 饮食调养之禁忌 吴氏在饮食调养方面强调:“大抵邪之着人也，每借有质以为依附，热时断不可食，热退必须少食。”热病初愈，“坚硬浓浊者，不可骤进。”特别是“阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复。周十二时后，缓缓与食。先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也”。 总之，吴氏提出各种治禁，既继承了前人经验，又参以自己心得，与他提出的治疗***是相辅相成的。对这些治禁，应知其常，明其所以禁之理，又须识其变，明其禁中亦有变通之由，在临床才能知常达变，灵活运用。