脊柱截骨术神经损伤的预防

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讲者：陈仲强，主任医师、教授，北京大学国际医院院长

脊柱截骨术风险大、并发症高，脊柱外科医生应予以高度重视，在临床上必须严格掌握适应证。脊柱截骨术容易出现硬膜破损、神经根损伤、脊髓损伤、胸膜损伤等并发症。其中，术中及术后早期出现的神经并发症更是不容忽视。CC**临床频道骨科有幸邀请到了陈仲强教授就脊柱截骨术神经损伤的防范问题进行了分享。

脊柱畸形类型比较复杂，不只是单纯的侧凸或后凸，常见整个脊柱发生扭曲，是一种呈多平面的畸形。脊柱后凸畸形分为角状畸形和弓状畸形（呈弧形）。角状后凸畸形常见于结核病，随着椎体的破坏逐渐形成畸形。弓状畸形常见于强直性脊柱炎，特发性脊柱畸形，先天性脊柱畸形等。脊柱畸形的严重程度还没有一个明确的数据标准，一般认为大于90度属于严重畸形。既往传统的矫形技术不能解决严重的脊柱畸形，经过不断探索截骨技术应运而生。

脊柱截骨技术通过椎体几何面切除闭合实现畸形的矫正，一般分为三种方法：SPO、PSO、VCR。SPO截骨原理是通过后柱闭合前柱张开来达到矫形的目的，最早用于强直性脊柱炎。之后截骨技术的发展都是在这三大类基础上演变和延伸，使截骨技术不断提升。

截骨技术造成神经损伤的原因

随着脊柱畸形严重程度的增加，畸形本身就会造成神经损伤，椎管与神经走形关系发生改变。正常情况下神经在椎管中央，畸形患者神经可能在椎管的某一侧，稍有轻微**或者位置变动就会对神经产生牵扯，发生神经损伤。

脊柱畸形的解剖结构，肌肉附着、血液{MOD}也发生了很大的改变，截骨暴露过程中不可避免的会对{MOD}血管造成影响，血液{MOD}的减弱或中断会造成神经功能的损伤。术中出血过多，也会影响到血供。所以暴露不能太广，能够满足手术需求，暴露越小越好。

截骨去除骨结构过程中存在任何震动，脊髓都会受到影响发生脊髓休克和神经损伤。

术后存血未引流完全，形成血肿进而压迫神经，也会造成神经损伤。

脊柱截骨断端发生错动，置钉、固定技术不熟练，人工椎体等内置物位置移动都有可能发生脊髓损伤。

所以脊柱截骨术对医生技术水平具有高要求，严格把握手术指征，稍有不慎不但达不到治疗目的，还会给患者带来巨大的伤害。

术中神经损伤的预防

制定完善的手术计划：全面评估患者情况，制定完善的治疗计划，做好充足的手术准备，与患者进行有效沟通。

较小的手术创伤：手术范围在满足截骨的情况下暴露越小越好，减少对脊髓血液{MOD}可能产生的影响。

娴熟的手术技术：要有多年脊柱外科的工作经验，避免手术过程中的震动。随着技术的发展，超声骨刀的问世，实现了无振动的截骨。

准确置钉：脊柱情况复杂，再有经验的医生也很难保证置钉的准确性，而***技术，可以精确定位分析将螺钉精准置入，避免螺钉误入椎管伤害神经，或位置不准确影响矫形效果。

总之在能够满足畸形矫正的情况下选择最简单最安全的治疗方法，严格把握脊柱截骨术手术指征。本着对患者负责在围手术期要进行团队协作，如麻醉，护理、手术团队，ICU等共同配合。脊柱截骨技术是难度比较大的手术，应在有脊柱外科中心的大型三级医院展开，目前不能盲目大规模开展。

转自CC**临床频道