胎死宫内并发羊水栓塞，伴产妇抢救一例

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来源:妇产时间
病例


孕妇，41 岁，G5P4，孕 36 周时出现少量**出血，孕前无妊娠相关危险因素，孕期无任何合并症、并发症。此次入院血压高达 180/110 mmHg，服用 200 mg 柳氨苄心定后血压降至 160/95 mmHg，心动过速 100 次/分，其余检查结果正常。


妇检示子宫位置固定，质软，**大量陈旧性血块，宫颈朝后、宫口闭合；床边 B 超示胎儿已死亡，胎盘位于子宫底近前壁，胎盘后见血肿。血常规： Hb 130 g/L,，血小板 150 x 109/L；凝血功能：国际标准化值（INR） 1.1，活化部分凝血酶原（APTT） 38 秒，  纤维蛋白原 1.5 g/L；肾功能：肌酐高达 150 μmol/L。


两名上级医师检查患者后考虑胎盘早剥、肾功能衰竭、凝血功能障碍，情况凶险，需立即终止妊娠，分娩方式宜选择剖宫产。遂立刻在局麻下行子宫下段剖宫产，分娩一女死婴（Apgar 0-0-0），术中见少量的血性腹水、凝血块、胎盘完全剥离，子宫胎盘卒中改变。完成子宫肌层和浆膜层的缝合和满意止血时，估计出血量 500 ml，此时患者突然心跳骤停，监护显示无脉电活动，立即行心肺复苏（CPR），同时予气管内插管，患者对初级心肺复苏无反应，在随即的高级心肺支持、重复给予相当剂量的肾上腺素后，患者仍表现为血流动力学不稳定。


你如何考虑？


超声心动图可明确观察心功能，可以排除其他原因引起的心脏骤停，如肺栓塞、主动脉夹层、冠状动脉狭窄、心包填塞、瓣膜功能不全。遂即刻行经食管超声心动图（TEE）检查显示心室功能障碍、左心衰。在大于 20 分钟的心肺复苏后，患者出现了微弱的自主脉搏；再经过 5 分钟后，开始第二轮心肺复苏，根据超声心动图检查结果，大剂量的肾上腺素、去甲肾上腺素、米立农随机用上，血管加压素也用上了。


第二轮复苏 8 分钟后患者开始恢复自主心律 140 次/分，血压 70/30 mmHg。同时，经过注射卡前列醇氨丁三醇、 B-Lynch 缝合，患者子宫仍收缩欠佳，经过多学科会诊、麻醉科医生、妇产科医生、重症医学科讨论后决定子宫切除。遂行次全子宫切除术，植入腹腔引流管一根、逐层关腹。


虽然已给大剂量循环支持药，持续 20～30 分钟自主循环仍旧不稳，遂改为体外循环支持，经心胸外科插入主动脉气囊泵 (IABP) 后心功能明显改善，此时心电图没有心肌梗死的结果。90 分钟后患者循环功能仍未见明显恢复，加上鼻出血、腹腔引流管见大量血液，患者此时出现严重的凝血功能障碍及 DIC 症状，立即予氨甲环酸止血，二次开腹，予盆腹腔填塞、缝扎、热敷、流体密封等止血方法。


经过大量输血后 DIC 症状缓解，共输注浓缩红细胞 12 单位，血小板 3 单位，新鲜冷冻血浆 12 单位，冷凝蛋白 6 单位，输血后血栓弹力图检查凝血情况，输注了 recombinant factor VIIa (r FVIIa) 后转入 ICU 进一步治疗。8～10 小时后 DIC 纠正，第三天取出盆腹部压迫，5 天后仍气管插管。拔管后患者出现持续低热，予特治星、万古霉素、氟康唑静推，沃格孟汀口服。腹壁切口干燥、细菌培养阴性。由于系统性器官功能受损，患者持续 7～8 天无尿，恢复缓慢，5 周后予血液透析。


出院时查垂体激素正常，出院后三周超声心动图是轻度左心衰，射血分数 28%，轻中度二尖瓣关闭不全，考虑跟长期缺氧有关。神经系统恢复很明显，经过强化物理治疗和血液灌流后，患者出院，无明显神经系统或认知疾病的症状.。患者在门诊透析 2 次/周，持续六个月。肌酐水平缓慢提高（目前水平 200～250μmol/L），持续恶化的肾功能，患者极有可能需要肾移植。


从临床来看，羊水栓塞典型的临床特征是分娩前后的血压骤降，组织缺氧和消耗性凝血功能障碍，一旦怀疑需立刻抢救，包括抗过敏，抗休克，防止 DIC 和肾衰竭等。其主要的病理生理就是羊水中有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮等直接形成栓子进入血液循环，引起小血管痉挛，同时羊水有形物质激活凝血过程。


因此，对羊水栓塞的治疗主要是支持性的，主要基于所观察到的病理生理机制进行对症治疗。心脏骤停后的高级生命支持非常重要。凝血功能障碍后大量输血也非常必要。虽然对心肺功能衰竭即使有良好的治疗和支持设备及专家团队支持，但是其死亡率仍然很高。该患者的成功抢救离不开多学科联合支持。


本病历由新西兰惠灵顿奥塔戈大学 Kristensen 等报道，发表在 iMedPub 杂志，原文请点击阅读原文获取