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[病例讨论] 强直性脊柱炎的诊断和治疗

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发表于 2017-2-27 07:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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强直性脊柱炎是一种慢性进Ⅲ行性疾病,主要侵犯骸骼关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。病因目前尚未完全明确。流行病学统计,我国患病率为0.26%~0.35%,男女之比为5:1,好发于13~31岁。由于AS常导致青壮年疼痛、致残,影响生活和工作,故科学的诊治十分重要。


一、病例资料


患者男,30岁,吊车司机,主因左膝痛11年,腰痛8年,加重伴颈部疼痛1个月入院。患者于1年前劳累受凉后出现左膝疼痛,影响行走,无肿胀,**后3d疼痛消失。以后常于天气变冷时感左膝不适。8年前劳累和在潮湿环境居住后出现腰痛,久站、久坐后或阴天时明显,休息后好转,2年后腰痛逐渐加重,并出现骸尾部疼痛,夜间明显,翻身困难,晨僵1~2h,于当地医院按“腰椎间盘突出”行理疗、**、牵引等治疗后,疼痛可缓解2~3d,近2年形成驼背。1个月前出现颈部疼痛,活动后好转,晨僵约半个小时,于外院诊断为“强直性脊柱炎”,应用“虎力散”,颈、腰痛可减轻。病程中有双侧肋区疼痛。家族中姥爷和舅舅患有强直性脊柱炎。


查体:一般情况好,生命体征正常,行走困难,心、肺、腹查体无异常,驼背畸形,腰椎生理弯曲消失,颈、腰椎各方向活动受限,胸10、腰2椎体棘突及尾骨处压痛,能骼关节无压痛,四肢关节无肿胀、压痛和活动受限。Schober试验和指地距无法完成,扩胸度1.7Cm,枕壁距8Cm。辅助检查:血常规提示白细胞11.17x109/L,血小板500x109/L;尿常规提示红细胞满视野,形态以多形为主;肝肾功能正常;IgA50lmg/dl,Ig轻链KAp397mg/dl,Ig轻链LAM224mg/dl,红细胞沉降率52mm/h,C反应蛋白3.69mg/dl;人类白细胞抗原-2B7(HLA-2B7)阳性;X线提示腰椎桥形成,双侧骼骼关节融合。肾脏超声和腹部立位平片未见肾脏结石。


二、诊断


根据1984年修订的纽约标准:①下腰背痛病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧能骼关节炎II-IV级,或单侧髓骼关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备第4条并分别附加第1~3条中的任何1条可确诊为AS,本例患者诊断AS明确。当我们遇到因腰痛就诊的青少年男性患者时,应进一步了解腰痛性质是炎性下腰痛还是机械性腰痛,典型炎性下腰以前发生;②缓慢发病;③症状持续至少3个月;④背痛伴发晨僵⑤背部不适在活动后减轻或消失。患者常述半夜痛醒,翻身困难,多数对非菌类抗炎药反应好。此外,另一较特异的表现为交替性臀区疼痛,也应高度考虑此病。中轴关节受累随病情进展由腰椎逐渐向胸颈部脊椎发展。本例患者就曾被误诊为腰椎间盘突出症,但详细询问其腰痛特点后,不难判断其表现应属炎性下腰痛。据统计,24%~75%的AS患者在病初或病程中有外周关节病变,其特点是下肢大关节为主、非对称性、寡关节或单关节,以膝、髓、踝和肩关节居多,其中髓关节受累尤应引起重视,可出现活动受限、屈曲挛缩甚至关节强直,是致残的重要因素和预后不好的表现,其中高达94%的髓部受累出现在发病前5年内,故更加强调早期诊治,尽可能改善患者预后。此外,肌腔端炎也是AS的常见症状,可出现踌底筋膜炎、足跟肿痛、腊肠趾(指)、胸痛等。同时,AS还可出现很多关节外表现,如眼色素膜炎、神经系统症状、肺上叶纤维化、主动脉瓣闭锁不全及传导障碍、IgA肾病和淀粉样变性等。对于眼炎,应进行积极的专科或激素治疗,否则严重时可导致失明。本例患者出现镜下血尿,排除泌尿系统感染、结石和药物性肾损害后,考虑合并IgA肾病,但明确诊断需要进行肾脏穿刺活检。查体时我们应注意检查髓骼关节和椎旁肌肉是否有压痛、是否存在腰部变直或驼背畸形、脊柱各方向活动度如何,下肢关节有无肿胀、压痛和活动受限。如果患者主诉关节痛,不应盲目地认为是关节炎,对于关节周围肌健附着点的局限压痛,应考虑为肌健端炎。此外,有几种方法可用于检查脊柱和关节病变,对我们诊断和评估病情十分必需,包括枕壁试验、扩胸度、Schober试验、骨盆按压试验和下肢“4”字试验。


影像学检查可为诊断提供重要依据。我们最常用的方法是x线,可将骸骼关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,I级可疑,Ⅱ级有轻度能骼关节炎,Ⅲ级有中度髓骼关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。本例患者的骸骼关节应属Ⅳ级,提示疾病已至中晚期。由于X线分辨率低,易受肠气影响,对早期病变难以判断,所以CT检查得到越来越广泛的应用。而MIR在显示骨质病变方面并无优势,且假阳性结果多,价格昂贵,不建议作为常规检查。我们知道,骸骼关节的解剖结构是上部为韧带,下部2/3为滑膜,所以应以下部病变为准。在阅片中我们还应注意不要把骸骼关节骼骨面的正常硬化表现误判为能骼关节炎。脊柱的线片可有椎体骨质疏松和方形变、X椎小关节模糊、椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期形成广泛而严重的骨化性骨桥,即“竹节样脊柱”。本例患者已出现韧带钙化,多节腰椎之间形成骨桥,是疾病晚期的又一表现。AS患者出现红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高,血小板升高及贫血时,提示疾病为活动期。此病作为血清阴性脊柱关节病的原型,类风湿因子常为阴性。HLA-2B7已证明与AS的发病密切相关,并有家族发病倾向,此患者即为HLA-B27阳性,家族中姥爷和舅舅均患此病。目前很多医院都开展了HLA-2B7测定,应注意避免进入这样的误区,认为HLA-B27阳性即可诊断AS。事实上,它并无诊断特异性,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,大约10%的AS患者为HIA-2B7阴性,所以临床表现和影像学检查对于此病的诊断更为重要。诊断过程中应与多种疾病进行鉴别,如出现关节炎的患者应排除类风湿关节炎(RA),后者以女性多见,很少有骸骼关节病变,一般仅侵犯颈椎,外周关节炎有多关节、对称性、持续性的特点,可见类风湿结节,类风湿因子多为阳性等。颈、腰痛的患者应与椎间盘突出鉴别,可结合其他症状、实验室指标和影像学检查进行确诊。对于单侧骸骼关节病变应警惕结核或其他感染性关节炎;50岁以上男性患者应注意与弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征鉴别;而青年女性患者应考虑是否为骼骨致密性骨炎。


三、治疗


本例患者病史长,一直未得到正确诊断和正规治疗,目前已处于中晚期,但多项疾病活动性指标仍高,所以仍应积极治疗。虽然AS目前尚无根治方法,但经过各方面的综合治疗,还是可以得到很好控制的。我们希望通过努力,使越来越多的患者能避免出现本例患者的诸多不可逆表现。


首先,要不失时机地对患者及家属进行疾病教育,这一点甚至比药物治疗更为重要。我们接触的患者很多存在急躁、过于乐观或悲观的心理,急于求得疾病根治,寄希望于有捷径可循,这些都是应该纠正的。只有使患者了解此病的特点.客观面对疾病,才能更好地配合医生治疗,一起战胜疾病。在日常生活中我们可以告诉患者一些需要注意的小常识,如睡硬板床、低枕或去枕平卧、时刻注意保持直立的站(坐)姿、尽可能避免各种感染等,可以让家属进行监督和督促。除了鼓励患者坚持做体疗操外,还可以多进行游泳锻炼。如果有条件可进行必要的物理治疗。本例患者的职业是吊车司机,常保持屈颈俯视姿势,是导致出现驼背畸形的重要原因。其次是药物治疗:


1.非幽类抗炎药:目前可供选择的药物很多,应注意根据患者疼痛的轻重、全身情况进行个体化治疗。各种药物的剂量、用法和副作用我们不再赘述,有一些用药原则应注意,如不同类的非山类抗炎药避免合用、非幽类抗炎药一般不与激素合用、用药前适当进食、疼痛缓解后不应过早停药、一种药物观察1周以上无效才考虑换药等。


2.改善病情药:如柳氮磺胺毗陡、甲氨蝶吟、沙力度胺(反应停)等,可根据患者的病情轻重选择1种或2种药物应用。柳氮磺胺毗陡可改善外周关节肿痛和发僵等症状,降低血清IgA水平和疾病活动性指标,改善前色素膜炎。疾病活动期经柳氮磺胺毗陡和非幽类抗炎药治疗无效时,可应用甲氨蝶吟,对外周关节炎、腰背痛、发僵、眼炎、降低红细胞沉降率和C反应蛋白水平有效。沙力度胺也可明显改善临床症状和实验室指标,但可引起嗜睡、困倦,该患者为司机,即不宜应用。上述药物一般从小剂量开始应用,无明显副作用再逐渐加量。由于它们起效慢,需长期使用,部分患者可能会发生一些不良反应,在用药期间应定期监测血象、肝肾功能和尿常规等,应对其进行说明,以提高患者的依从性。


3.糖皮质激素:我们遇到一些患者在外院虽然诊断正确,却过于滥用糖皮质激素。研究表明,长期口服此药不仅不能延缓疾病进展,还会引起很多不良反应,尤其对青少年发育影响大,所以一般不常规应用,但在一些极特殊情况下文献报道可应用,如对于使用大剂量非幽类抗炎药仍难以控制症状、又有明显的关节外表现、具备多条预后不良因素的患者,可静脉滴注甲基**龙巧15mg/kg/d连续3d,以缓解疼痛。此外糖皮质激素的关节腔注射是常用方法,症状改善快,副作用小。还有我们前面提到的眼炎,也是应用糖皮质激素的指征。


4.生物制剂:发展迅速,疗效显著,可用于治疗难治性AS,目前有英利昔单抗和依那西普两种制剂。但此类药物一方面在应用前要严格掌握适应证,排除结核和肝炎等感染;另一方面,其长期疗效、副作用和对中轴关节X线改变的作用等尚未明确,且价格昂贵。此外,对于已经出现严重关节畸形的患者不得不进行外科治疗。我们最常见的是治疗髓关节畸形的人工全靛关节置换术。AS常导致青少年残疾,发育期进行手术治疗,不可避免地将面临第2次,甚至第3次手术,且手术费用昂贵,所以避免出现髓关节畸形尤为重要,需要更多的医师对患者进行专业诊治和指导。


四、讨论


通过对这例典型中晚期活动性AS患者的分析,可以对此病的临床特点、实验室指标、影像学表现和治疗措施有初步的了解,避免形成各种认识误区,在以后的工作中更好地服务于广大患者。本例有明确的家族史,对早期诊断极有价值,患者患病已11年,未能抓住时机在治疗的窗口期进行干预,丧失了最好的治疗时机,明确诊断时已有畸形,这是应吸取的教训。


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发表于 2017-2-27 16:07 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享
发表于 2017-2-27 21:16 | 显示全部楼层
病例不错,放到粉丝免疫板块比较合适。
发表于 2017-3-16 15:08 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了!非常不错!

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