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[专业资源] 肿瘤姑息治疗临床研究进展

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发表于 2017-2-23 10:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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讲者:[根据相关法规进行屏蔽]总医院 李小梅
整理:陈成
WHO对姑息治疗的定义是,姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及其他疾病有关的症状以改善患者的生活质量。关于姑息医学的进展,来自[根据相关法规进行屏蔽]总医院的李小梅教授主要从姑息治疗和症状控制两个方面与大家进行了分享。
姑息治疗
早期姑息治疗已从“Why”转变为“How
目前国外采用的是以患者为中心的模式,先由医生的助手对患者进行评估,然后将评估数据传递给医生,必要时医生会通过与其他科室的会诊来及时反馈结果,这整个流程为患者行早期介入治疗提供了保证。
对于终末期患者,早期行姑息治疗可保证患者“死得其所”,所谓“死得其所”是指满足患者在家去世的愿望。日本的一项研究发现表明,对终末期患者行早期姑息治疗,患者“死得其所”的机会可显著增加(从6.76%增加至10.48%)。
姑息治疗常被认为是对晚期患者的一种临终关怀,但实际上它更是一种全程管理。这种全程管理主要包括四个阶段,所需的任务高峰是第一和第三个阶段。
第一个阶段,也是其中的一个任务高峰阶段,是在患者最初诊断时,这时要关注患者的想法,疾病分期,家庭和社会情况,对治疗的期待以及患者的症状等,处理好这些问题则容易建立良好的医护关系,患者后续的依从性较好,由此或可从较好的治疗中获益。
第二个阶段是病情稳定期,这时患者对姑息治疗的需求降低,而对患者的关注点则主要集中于新角色的确认(如肿瘤幸存者)和序列治疗。
第三个阶段,也是另一个任务高峰阶段,是疾病复发阶段,这时患者对姑息治疗的需求增加,疾病复发,随之而来症状可能更多,患者的痛苦也越多。
第四个阶段,终末期的姑息治疗,疾病进展,患者逐渐丧失自理能力,需要更多的姑息治疗,最终过渡至临终关怀。
李教授表示,肿瘤科医生作为姑息疗法的主要提供者,其对姑息医学的理解也越来越深入。对于患者来说,不同的疾病阶段,随着疾病的进展患者需要的支持疗法内容越来越多,在这期间引入姑息医学的理念,患者无疑会从中获益。
除了强调姑息医学的全程管理和任务高峰之外,还要关注患者“死得其所”这个问题,避免患者在“不该去”的地方(如ICU)离去。
2015年发表于JNCI J Natl Inst的一项研究显示(如下图),随着姑息治疗访问次数的增加,患者激进护理(如ICU、临终化疗)的次数越少,因此,姑息医学的早期干预或避免这些激进护理的发生。
诸如此类的研究还有很多,如2014年发表于BMJ的一项研究表明,姑息医学的早期介入会使得患者在家的时间延长,明显减少患者的住院时间,住院次数以及急诊就诊次数。
此外,还需要重视的是医患沟通问题
一般医生在面对患者时对于化疗方案的解释较多,但却忽视了与患者交流对于化疗的结局,而对于不可治愈的患者来说,患者有权利决定是否接受治疗,以及治疗的代价和结果。
2012年发表于NEJM的一项研究纳入了1193名转移性肺癌或结直肠癌患者,结果69%的肺癌患者和81%的结直肠癌患者并不知道化疗并不能治愈疾病。该研究发现表明,对于不可治愈的患者来说,很多患者并不了解化疗其实并不能治愈疾病,使得治疗不能达到患者的预期,因此对于此类患者,医生应对患者交代其化疗结局,虽然由此可能会导致患者对医生满意度的降低。
沟通的过程中,医生还要掌握沟通的技能,沟通的基本内容主要包括如何告知患者不好的消息,如何告知患者疾病的预后和风险,告知治疗计划,重视患者的清高并予以回应,复发时的处理,过渡至姑息治疗等等。
沟通的技巧
症状控制
除了姑息医学以外,症状控制在癌症患者的治疗中也十分重要。但是一直以来在患者的症状控制中,医生主要关注了疼痛控制,实际上症状控制中还包括很多其他的内容。
2013年发表于Cancer的一项研究中,CharlesS. Cleeland 教授报道了癌症患者的症状控制,MDASI量表筛选了一些患者常见的症状,最常见的是虚弱乏力,其次是睡眠障碍,再次是疼痛,接着是口干,此外,还有很多其他的症状。对于老年患者,还主要有一些恶心呕吐、排便困难等。
但是无论是年轻患者还是老年患者最常见的症状都是虚弱乏力,那么针对其治疗又该如何进行?
2016年发表于Journal ofCachexia Sarcopenia & Muscle的一项荟萃分析结果得出不一致的结论,因此无法针对乏力的治疗推荐某特定的药物,但是有些药物对于患者法力的治疗的确是有益的,比如金刚烷胺、**,和**等。
关于其他症状控制的研究国外也已做了很多相关的研究分析。如2016年发表于Annals ofOncology的一项系统回顾以及2014年发表于 Journal of Clinical Oncology的一项随机对照试验研究很好的探究了睡眠障碍的问题。此外,2016年发表于Lancet O腹泻方面目前也已有很详细的指南予以指导。
此外,终末期患者的尊严也是我们需要关注的方面,想要维护患者的尊严必须事先了解使得患者失去尊严的原因。2013年发表于NEJM的一项研究纳入了114名研究对象发现使得患者丧失尊严最主要的原因是患者失去功能自主性。
在疼痛管理上,2016NCCN指南对成人癌症患者的疼痛管理做出了一些修改。在止疼的原则上加入了功能的维护,此外,指南也关注了药物剂量的问题,研究调查显示每年有14800人死于**类药物过量,因此需要密切关注**类药物过量的问题。
最后李教授用了3张图做了总结——姑息治疗并不等于终末期照顾;症状控制并不等于疼痛控制;疼痛控制并不等于**类药物的使用。

转自CC**临床频道
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