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【一般情况】宋某某,女,67岁,汉族。
【主诉】左眼部红肿1天。
【现病史】患者于1天前无明显诱因出现左侧眼部红肿,无明显瘙痒及疼痛,无脓性分泌物,稍有异物感,无法热咳嗽,无盗汗及午后低热,无呕吐腹泻,无腹痛及便血,饮食可,睡眠可,体重无明显增加或者减少。
【既往史】既往无类似发作史、无手术外伤史。
【传染病史】无肝炎结核病病史。
【体格检查】体温:36.2。脉搏:73次/分。呼吸:17次/分。血压:120/75mmhg。
神清,精神好,发育正常,营养一般,全身浅表淋巴结无肿大,眼窝无凹陷,左侧眼部红肿,球结膜及睑结膜明显水肿,无脓性分泌物,右侧眼部正常,双瞳孔正大等圆,约3mm大小,对光反射敏感,左侧外侧有轻压痛,口唇红润,咽无充血,两侧扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,颈软无扺抗,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律:73次/分,律齐,各辨膜区未闻及杂音,腹平坦、软,无压痛及反跳痛,肠鸣音3次/分,双肾区无叩击痛,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】暂无。
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