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[专业资源] 临床上容易误诊为晕厥的疾病

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发表于 2017-2-14 16:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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临床上容易误诊为晕厥的疾病
原创 2016  王志方 中国社区医师杂志

晕厥是一种常见的临床综合征,在临床工作中,常因病史不详、查体不细致、考虑不周或经验不足而将其与临床其他一些情形相混淆,很容易误诊,直接影响患者进一步的检查及诊疗。

临床上容易于晕厥相混淆的疾病简要介绍。
伴有意识障碍的疾病
癫痫 癫痫的临床表现多为突发的、短暂的意识丧失,易于晕厥相混淆,但癫痫多合并全身肌肉抽动、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、尿失禁等特有症状,通过详细询问病史,不难做出诊断。

对于临床有此类表现、怀疑癫痫者,必须进行脑电图检查,了解皮质功能,是否存在异常放电灶。进一步的神经影像学检查包括脑血管造影、核素脑扫描、CT、MRI等检查有助于明确癫痫的病因,协助诊治。

短暂性脑缺血发作(TIA) 锁骨下动脉盗血综合征、椎-基底动脉严重狭窄、颈动脉的严重狭窄、颅内血管多发严重狭窄均可引起TIA,表现为晕厥或类似晕厥的症状。此时如患者有神经定位体征或其他提示性症状,如眩晕、肢体轻瘫、双侧上肢收缩压相差>20 mmHg或单侧上肢测不出血压、共济失调、抽搐、构音障碍、倾倒征、头痛等。此时需进行相关的神经系统影像学检查,如锁骨下动脉血管超声、颅内多普勒超声(TCD)、颈部血管超声、颅脑磁共振血管造影(MRA)等检查,以明确诊断。

代谢性疾病 代谢性疾病多见于低血糖、低氧血症、低碳酸血症等。低血糖是指静脉血浆葡萄糖浓度<2.8 mmol/L,可引起脑组织中高能磷酸酯,如三磷腺苷(ATP)和磷酸肌酸(PCr)含量急剧下降,使脑组织能量缺损。有学者报道,中度低血糖早期脑干网状结构的ATP水平下降约30%,PCr水平下降约55%,此时患者出现嗜睡、注意力丧失、意识模糊、错乱,并随血糖不断降低而进入昏迷状态。低血糖所致的意识丧失,意识恢复过程较缓慢,严重低血糖所致的昏迷需要及时给予医疗干预,不能自行恢复。

低氧血症、低碳酸血症也可以导致全脑能量代谢障碍,在数分钟甚至即刻出现意识丧失,但无广泛性脑灌注不足,大多不能自行恢复。轻度的低碳酸血症对机体影响较小,重度的低碳酸血症,如PCO2下降25 mmHg,导致氧解离曲线左移,组织缺氧加重,最终导致意识障碍。

外源性中毒 机体过量或大量接触化学毒物,引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡。常见于一氧化碳、**、**类、有机磷杀虫药、颠茄类、乙醇、***、毒蕈等中毒、银环蛇咬伤等。中毒引起的意识障碍往往有明确的病史及特征临床表现,如口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒;患者呼气有大蒜味提示有机磷杀虫药中毒。中毒所致意识丧失,毒物未清除时,意识障碍往往不能恢复。

昏迷 昏迷是完全意识丧失的一种类型,是临床上的危重症。昏迷主要表现为完全意识丧失,随意运动消失,对外界**反应迟钝或丧失,但患者还有呼吸和心跳。而晕厥是指由短暂的广泛性脑灌注不足所致的突发的短暂意识丧失,意识丧失的持续时间是两者最主要的区别。国外一项前瞻性多中心观察研究发现,诊断为晕厥的患者,约1/4无法提供晕厥持续时间,能够提供晕厥持续时间者,多在5 min以内,>5 min的短暂意识丧失患者所占比例较低,所以因脑部受撞击、重症脑出血、蛛网膜下腔出血所致的突发性意识丧失,则不应归于晕厥的范畴,而属于突发昏迷。

无意识丧失的类似晕厥的疾病
帕金森病 帕金森病患者伴有自主神经功能障碍时,也会以晕厥为主诉就诊,但往往有静止性震颤、肌僵直(如面部肌僵直表现为面具脸)、行动迟缓(包括动作缓慢和动作不能)、口咽腭肌运动障碍、姿势步态异常、情绪及智力改变、自主神经功能障碍等异常表现。当发作晕厥且合并有以上症状之一时则应该给予重视,此时可以行神经影像学检查,以确定是否为帕金森病,应用PET 或单光子发射计算机断层成像术(SPECT)进行特定的放射性核素检测,例如神经递质显像、多巴胺转运体显像及突触前膜显像等可显示多巴胺递质合成减少,多巴胺转运体数量减少,结合特定的临床表现及进展性变化可明确诊断。

多系统萎缩 多系统萎缩(MSA)患者有逐渐进展的自主神经功能障碍,可于活动时或**变化时发作晕厥,原因为**性低血压。MSA患者多伴有泌尿生殖系统功能障碍,排便费力和排汗异常,帕金森样症状(行动迟缓、肌张力增高、四肢僵直、面具脸等)、皮质脊髓束损害、锥体束征阳性、小脑功能障碍(进展性肢体共济失调、构音障碍、眼动异常等),此时应行颅脑MRI检查以明确诊断。MSA患者神经系统症状表现明显,颅脑MRI常有典型表现(壳核、小脑中脚和脑干萎缩、脑桥“十字征”、壳核“裂隙征”),临床上易诊断。

癔症 是由精神因素,如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示,作用于易病个体引起的精神障碍,可以表现为各种不同的神经系统症状,但发作时并非完全意识丧失,发作时间可较长,一般不会摔倒,发作时可有哭笑、吵闹、呼吸阵发性加快、脸色略潮红、无尿失禁、不咬舌,发作时瞳孔大小正常。角膜反射存在,暗示治疗一般有效。

总之,对于以晕厥为主诉前来就诊的患者,如果考虑是由于神经系统疾病所引起,详细的病史询问及全面的体格检查是必须的,必要时可进行神经系统影像学检查,以明确病因,避免误诊导致治疗延误。

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发表于 2017-2-16 07:35 | 显示全部楼层
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