泌尿系感染选用莫西沙星合理吗？

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来源： 临床用药

莫西沙星为第四代喹诺酮类广谱抗菌药，和其他喹诺酮类药物相比（左氧氟沙星、环丙沙星），其化学结构中不含氟，因此，严格来讲，莫西沙星不能称之为氟喹诺酮类药物。


目前，莫西沙星批准的适应证为：（1）成人的上呼吸道和下呼吸道感染，如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎；（2）成人的皮肤和软组织感染。（3）成人的复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿。


但临床上，常有使用莫西沙星治疗泌尿系感染的案例，而说明书并未批准莫西沙星治疗泌尿系感染，这样用药合理吗？


抗菌药物要取得好的抗感染疗效，必须要满足两点：


药效学：所选抗菌药物的抗菌谱必须覆盖感染的常见致病菌，且有较好的抗菌活性；


药动学：所选抗菌药物必须能够到达感染部位，且有较高的浓度。


泌尿系感染根具有无排尿机制功能和解剖异常（如尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路畸形、膀胱输尿管反流等）分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。非复杂性尿路感染主要的致病菌为肠杆菌科的大肠杆菌，其次为肠球菌，而复杂性尿路感染的致病菌除了上述细菌外，还可能有铜绿假单胞菌。


莫西沙星的药效学


我们来看一下莫西沙星的药效学，莫西沙星对大肠杆菌和肠球菌有较好的抗菌活性，但对铜绿假单胞菌仅为中度敏感（说明书），而 2009 年发表在《中华结核和呼吸杂志》上的《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》指出：


在临床常用的喹诺酮类药物中，环丙沙星和左氧氟沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性最强，所以也被称为「抗假单胞菌喹诺酮」。近年来新研发的氟喹诺酮类药物如加替沙星、吉米沙星、加雷沙星和莫西沙星等对铜绿假单胞菌感染均无临床应用价值。


莫西沙星的药动学


我们再来看一下莫西沙星的药动学，莫西沙星在肝脏中代谢成无活性的代谢物，也就是说代谢后就不能杀菌，莫西沙星给药量的 45% 以原型排泄，经肾脏排泄出 20%，粪便排出 25%，也就是说，只有给药量的 20% 在治疗泌尿系感染中可以发挥作用。


权威的书籍如何评价


《热病》在治疗急性非复杂性肾盂肾炎中的药物选择方案中提到「莫西沙星 NAI400 mg qd 可能有效」。 而 ABX 指南（感染性疾病的诊断与治疗）写道「与环丙沙星和左氧氟沙星相比，莫西沙星抗假单胞菌活性差，在尿液中药物浓度低，因此复杂性泌尿系感染不应使用莫西沙星」。


从以上分析我们是否可以做出以下推断：


（1）莫西沙星治疗非复杂性泌尿系感染，可能有效，但不确切，有待验证；


（2）莫西沙星治疗复杂性泌尿系感染，药效学方面，抗菌谱不能很好覆盖铜绿假单胞菌，药动学方面，在尿液中药物浓度低，不宜用来治疗复杂性泌尿系感染；


（3）与左氧氟沙星相比，在治疗泌尿系感染方面，莫西沙星无论是在合规性方面（左氧氟沙星被批准由于治疗泌尿系感染，而莫西沙星未被批准，属于超说明书用药），还是从用药经济学考虑（莫西沙星价格较左氧氟沙星高），都无首选的道理。


目前国内外的应用现状


美国无论是 FDA 还是非 FDA，批准的适应证（结核）都无治疗泌尿系感染，但在文献检索中发现，俄罗斯和中国有使用莫西沙星治疗泌尿系感染的报道，而且评价效果还不错。