血泡样动脉瘤介入治疗相关问题

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作者：谢晓东，四川大学华西医院神经外科  

血泡样动脉瘤（BBA）指位于颈内动脉床突以上非分叉部位的小的、宽基底水泡样动脉瘤。血泡样动脉瘤的特点包括瘤壁菲薄、容易破裂，容易短期内增大，再出血风险极高。血泡样动脉瘤约占颅内破裂动脉瘤的0.4%-2.7%，占破裂颈内动脉瘤的0.9%-9.4%。病理方面，血泡样动脉瘤属于局部血管壁缺失，仅覆盖以血凝块及纤维组织，因此应是假性动脉瘤。但是，单纯从影像表现看，有时很难与真性囊性动脉瘤区分，依赖于手术、随访及复查和病理表现等。多数颈内动脉前壁动脉瘤都是血泡样动脉瘤，据Ogawa等的报道显示，这一比例高达85.7%。

由于血泡样动脉瘤具有高出血、高复发风险的特点，因此，我们认为对于颈内动脉前壁动脉瘤，在治疗策略上应作为“血泡样动脉瘤”来对待。

治疗措施包括传统的外科手术治疗，例如夹闭、包裹、瘤颈缝合、孤立等，以及介入治疗，例如单纯栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞（多支架）、闭塞载瘤动脉、带膜支架置入、血流导向装置置入等。但根据我们医院的治疗效果来看，传统的手术治疗效果多不太理想。

近年来，四川大学华西医院每年病例数约15-20例，以开颅手术治疗为主，但死、残率均较高，约40%-50%，偶尔行介入治疗。随着临床上对于介入治疗认识的提高和治疗手段的增多，近年来，华西医院的介入治疗案例数量也随之增加。2013年底至今，共开展了29例介入治疗，以支架辅助弹簧圈栓塞治疗手段为主，包括单支架8例、双支架8例、三支架6例，载瘤动脉闭塞3例、带膜支架4例等，上述治疗均无手术并发症发生。随访发现，3例死亡，包括1例再出血、2例严重痉挛和大面积梗塞死亡。此外，还发生1例复发再用带膜支架。

与手术治疗相比，以支架和弹簧圈栓塞为手段的介入治疗可以加固载瘤动脉，恢复正常血流（强调多支架的应用）。此外，可以对瘤体进行填塞，尤其是瘤颈填塞。常用的支架包括Neuroform、Enterprise、Solitare AB、Lvis等。介入治疗的同时还需要注意给予常规的双抗治疗。

带膜支架在血泡样动脉瘤治疗方面亦具有一定的应用前景。带膜支架通常用于假性动脉瘤、大动脉瘤，亦可用于血泡样动脉瘤。使用带膜支架时需要注意保护脉前，胚胎后交通及眼动脉；同时途径不能太迂曲，微导丝要有足够的支撑才可以走得够远；并且需要注意外周小血管的损伤。同样需要常规的双抗治疗和肝素化。

此外，高密支架（即血流导向装置）除主要用于宽颈大动脉瘤治疗外，血泡样动脉瘤也可以选用。主要的产品包括国外的Pipeline、Silk、Fred，国内的Tubridge，但目前国内仅Pipeline被批准正式上市。华西医院目前尚未使用过，但国外有学者报道了使用该装置治疗血泡样动脉瘤的病例。

总的来说，临床医生需要正确认识血泡样动脉瘤的血泡风险，即容易复发和再出血。在治疗手段方面，介入治疗是目前临床上的主流治疗手段，外科手术可作为备选。支架辅助，尤其是多支架可以减少复发。瘤囊填塞着重瘤颈，甚至可以考虑过度栓塞，以减少复发。Willis支架应该是目前临床上的最佳选择，但是应注意途径和分支的问题，而血流导向装置是可供选择的治疗方式，但有待临床的进一步验证。

转自CC**临床频道