《喜迎双节临床病例讨论》7：看似多个疾病的背后：谁在“从中作梗”？（总结）

a****生

1.临床资料：
一般资料：患儿，女，10岁，学龄儿童。
主诉：咳嗽20余天不愈，间伴发热、咽痛、耳痛、关节痛。
现病史：大约20余天前无明显诱因地出现发热、咳嗽，痰少，咳嗽呈阵发性非痉挛样咳嗽，体温高达39°C，伴畏寒、寒颤、头痛、咽痛、全身乏力，食欲较前下降，病后曾到当地卫生院就诊，检查血象不高。考虑“上呼吸道感染”。给予口服药物及肌注药物治疗，发热症状一度减轻，但咳嗽症状迁延不愈。咳嗽时间不定，白天及夜间均有咳嗽，痰量较少，无痰中带血或咯血，无午后潮热、盗汗，自觉鼻塞、耳部不适感，当地诊所按“过敏性咳嗽”给予抗过敏治疗，无效，因鼻塞加重，左耳痛再次去当地卫生院就诊，X线拍鼻窦片提示“鼻窦炎”，检查发现左耳道鼓膜充血，诊断“上呼吸道感染；鼻窦炎；中耳炎”，复查血象仍不高，先后给予“阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林钠”抗感染，咳嗽症状仍不见好转，期间反复低热，体温在37.5-38°C之间，有时觉膝关节疼痛不适，但无红肿表现。无一过性皮疹。因咳嗽不见好转，与入院5天前，曾给予“布**雾化吸入”治疗，咳嗽有所减轻，因诊断不明，辗转***，被收住院，进一步观察治疗。发病以来，食欲较差，精神不振，二便无异常。夜间睡眠尚可。否认异物吸入史。
既往史：既往有上感史，否认麻疹、百日咳、结核、肝炎等传染病及其接触史，无外伤手术史及药物过敏史，按程序接种疫苗。
个人史及家族史无特殊。
入院体检：   T 37.4℃   P102 次/分   R30次/分   Wt26.5Kg  学龄儿童，神志清，精神不振，发育正常，营养一般，自主**，查体合作。呼吸平稳，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，手足底及肛周未见疱疹。皮肤弹性可。左耳后可扪及1个黄豆大小淋巴结，无压痛，其它部位浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常。鼻腔通气欠通畅，未见分泌物。耳廓无畸形，右外耳道无异常及分泌物。左耳道未见分泌物，牵引耳廓时述耳道疼痛，口唇无紫绀，咽部轻度充血，软腭无疱疹或溃疡，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，右肺低为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，膝关节无红肿，浮髌试验（-）。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查： 血常规+CRP    WBC：6.50×10^9/L,N;45.8%,L:50.2%.PLT317×10^9/L;CRP10.5mg/l;血沉30mm/h

;肺炎支原体抗体IgM：（-）；X线胸片提示右肺片状炎性影，边沿模糊。

初步诊断：右肺炎；鼻窦炎；左侧中耳炎；膝关节痛原因待查？

住院经过：入院后完善检查，给予抗感染、对症支持治疗，拟行科内会诊。

2.讨论问题：

（1）本例诊断可能是什么？是否可用一个疾病解释临床现象？

（2）本例诊断咳嗽变异型哮喘成立吗？为什么？

（3）请给本例制定一个合理的治疗方案。

李***8

右肺炎，不能用一个疾病解释临床

上***论

考虑风湿热。患者为学龄儿童。既往有上感病史。此可能为链球菌感染前驱期：表现为扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染。因风湿热是一种急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及关节、皮肤和皮下组织。故可解释关节痛，左耳后可扪及1个黄豆大小淋巴结，无压痛（此可能为皮下小结）。以及耳鼻黏膜多处炎症表现。咳嗽变异型哮喘成立应该不成立，应该考虑风湿性肺炎。风湿性肺炎是风湿热少见临床表现之一。最常见症状为咳嗽、进行性气喘、发热。X线胸片符合大叶性肺炎改变。且常累及右肺。此例还需完善风湿相关检查如ASO，ESR,咽拭子培养，肺部CT等。治疗主要采取清除链球菌感染可考虑选择长效青霉素，同时给予抗风湿治疗。注意保暖防湿。

a****生

上古天真论 发表于 2017-2-11 17:30
考虑风湿热。患者为学龄儿童。既往有上感病史。此可能为链球菌感染前驱期：表现为扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸 ...

如是风湿热的话，早期上感阶段应用青霉素类药物，似乎无效，而且咳嗽症状始终存在，以致迁延不愈。而且，膝关节疼痛不伴红肿、浮髌试验（-），与风湿热表现似不大符合。还有其它可能来解释临床现象吗？

a****g

结合病史、症状、体征可考虑风湿热，风湿性肺炎、关节炎。查风湿三项、血沉、免疫球蛋白、相关抗体确诊或排除。肺结核，结核过敏性关节炎，需查DDP、结核抗体、肺部CT等确诊或排除。暂对症治疗。确诊后对因治疗。

a****生

aishenzhong 发表于 2017-2-12 16:19
结合病史、症状、体征可考虑风湿热，风湿性肺炎、关节炎。查风湿三项、血沉、免疫球蛋白、相关抗体确诊或排 ...

结合病史、症状、体征确实可以考虑风湿热。但入院后进一步检查除血沉快外，其它检查结果并不支持。至于肺结核，鉴于患儿无结核中毒症状，而且肺部病灶所见也不支持，暂不考虑。还有其它原因吗？

a****生

3.科室会诊意见汇总
患者为学龄儿童，临床症状虽然很多，但以咳嗽、发热、肺部炎性阴影为主线。其它表现如咽痛、耳痛、关节痛，均从属于这条线。首先考虑呼吸道感染性疾病。如上呼吸道感染、气管炎、中耳炎、社区获得性肺炎、流感、支气管异物等，患者体温高、有发热中毒表现，持续咳嗽、肺部阴影，虽然血象不高，但CRP10.5mg/l;血沉30mm/h，支持诊断为社区获得性肺炎。其它可能的诊断有风湿热、类风湿、非典型结核病、变异性哮喘、流感及其它特殊病原体感染等。
1.风湿热：本例很容易考虑这个诊断。但仔细分析临床资料，诊断风湿热是有出入的。尽管血沉快，但入院后进一步检查和病程发展并不支持。原因如下：风湿热主要累及结缔组织的胶原纤维和基质的非化脓性炎症，以风湿小结(Aschoff小结)为特征，主要侵犯心脏、关节，亦可累及皮肤、脑组织、血管和浆膜。一般认为本病是甲族乙型溶血性链球菌(简称链球菌)感染咽部后，机体产生异常的体液和(或)细胞免疫反应的结果，是一种自身免疫性疾病。本例并不具备上述特征。患儿几次血常规白细胞均不高，ASO无异常，累计关节无风湿热典型关节损害。充其量不过是一个非特异性症状而已。
2.非典型结核病：结核是常见并可致命的一种传染病，由于临床症状的复杂性和治疗药物的特殊性应该加以鉴别。本例咳嗽达20余天，没有结核中毒表现，而且肺部病变不在结核常发部位，不支持典型肺结核，支气管内膜结核是结核分枝杆菌侵及气管、支气管黏膜和黏膜下层引起的结核病。可以没有肺内病灶。**性咳嗽为主要表现，容易误诊。但该病常伴有低热、盗汗、乏力等表现。纤支镜检查有助于诊断。
3.流感：以季节性发病、高热、肌肉疼痛为主要诊断线索，多在秋冬季流行，呼吸道症状较轻。本病常呈自限性，病程一般为3～4天。多为临床诊断，有时需病毒学检查。
4.幼年型类风湿：病因至今尚未完全清楚。在发病机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。其中全身型以高热、皮疹、全身淋巴结肿肝脾肿大、贫血等全身症状常见，而关节肿痛较轻。本例与之不符，可以排除。
5.变异性哮喘：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性是其特征之一。小儿咳嗽变异性哮喘的诊断标准由全国儿科哮喘防止协作组1998年制定如下（儿童年龄不分大小）：（1）咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。（3）个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。本例病程与上述诊断标准不符，可以排除。
6.支气管异物：本例否认异物吸入史，X线未发现异物存在，暂不考虑。
7.其它特殊病原体感染：本例已查肺炎支原体抗体IgM：（-），故肺炎支原体可排除；但其它特殊病原体未检测，不能完全除外。近年来，衣原体感染有所抬头。据统计在引起肺炎的病因中，是继肺炎球菌、流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的第三位主要病原体。肺炎衣原体常在儿童和成人中产生上呼吸道和呼吸道感染，现仅知人是该衣原体宿主，感染方式可能为人与人之间通过呼吸道分泌物传播。5岁以下儿童极少受染，8岁以上儿童及青年易被感染，尤其是人群聚集处，如家庭，学校、兵营中易于流行。社区散发病例也不可忽视。急性呼吸系感染是其主要表现，如咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎及肺炎，以肺炎最常见占50%以上，支气管炎次之。综合本例发病过程，反复查血象不高，CRP及血沉高、肺部异影的存在，均支持衣原体肺炎的特点，本例为发病人群为学龄儿童，高度怀疑衣原体肺炎。需血清学检查协助诊断。 微量免疫荧光法测得单份血清CT或CPN，特异IgMCT-IgM≥1∶64，CPN-IgM≥1∶16或CPN-IgG≥1∶512或双份血清检查抗体滴度上升≥4倍，提示急性期感染。如IgG≥1∶16但<1∶512，提示既往感染。有条件者做PCR检测特异性DNA，快速、简便、敏感而特异。

a****生

4.病例反馈：
住院经过：鉴于院外给予抗感染、对症支持治疗无效，拟行科内会诊，会诊意见上述。与其父母沟通，建议转上一级医院确诊。电话随访。本例诊断为衣原体肺炎。给予阿奇霉素治疗有效。
临床诊断：衣原体肺炎合并咽炎、鼻窦炎及中耳炎。

a****生

5.讨论
衣原体肺炎(chlamydial pneumonia)是指由衣原体引起的急性肺部炎症。衣原体是一类细胞内寄生的原核细胞型微生物，主要有沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CPN)、鹦鹉热衣原体(CP)和家禽衣原体四种，与人类相关的为前三种，均可引起肺炎，并可有肺外多系统损害。起病隐匿，一般不发热，只有轻度的呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，肺炎衣原体肺炎年长儿多见，多无病禽接触史。
目前认为McCoy细胞培养并用荧光抗体染色是金标准，诊断的敏感性为70%～80%，特异性达90%以上。CR检测特异性DNA PCR法快速、简便、敏感而特异。微量免疫荧光法测得单份血清CT或CPN，特异IgMCT-IgM≥1∶64，CPN-IgM≥1∶16或CPN-IgG≥1∶512或双份血清检查抗体滴度上升≥4倍，提示急性期感染。如IgG≥1∶16但<1∶512，提示既往感染。
治疗：以大球内酯类抗生素抗感染治疗为主。以下药物可选其一：
（1）红霉素：衣原体肺炎的抗生素应首选红霉素，用量为50mg/(kg·d)，分3～4次口服连用2周。重症或不能口服者，可静脉给药。眼泪中红霉素可达有效浓度，还可清除鼻咽部沙眼衣原体，可预防沙眼衣原体肺炎的发生。
（2）罗红霉素或罗力得：用量为5～8mg/(kg·d)，分2次于早晚餐前服用，连用2周。如在第1疗程后仍有咳嗽和疲乏，可用第2疗程。
（3）阿奇霉素(sumamed)：是一种氮环内脂类抗生素，结构与大环内脂类抗生素相似。口服吸收很好，最高血清浓度为0.4mg/L。能迅速分布于各组织和器官。对衣原体作用强。治疗结束后，药物可维持在治疗水平5～7d。t1/2为12～14h，每日口服1次，疗程短。以药物原型经胆汁排泄。与抗酸药物的给药时间至少间隔2h。尚未发现与茶碱类、口服抗凝血药、卡马西平、苯妥英钠、***等有相互作用。儿童(体重10kg以上)第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次顿服，其抗菌作用至少维持10天。
（4）甲红霉素(clarithromycin)：在体外对肺炎衣原体内脂类药物治疗肺炎衣原体感染与红霉素同样有效。

a****生

本例启示：
1.当病史复杂时，理清线索，分清主次，对诊断很重要。
2.常规治疗无效时，需考虑特殊病原体感染。
3.对因治疗才是治愈疾病的根本。

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珠***风

膝关节疼痛怎么解释？

a****生

珠穆朗玛风 发表于 2017-2-26 10:33
膝关节疼痛怎么解释？

具体原因不十分清楚。可能系衣原体感染后的一个非特异性的症状。本例随着治疗病情的好转而消失。支持为感染症状之一。
多谢爱友的关注！