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本帖最后由 jsth630 于 2017-2-3 19:38 编辑
美容外科病历示范 一、美容外科住院病历书写要求 住院病历格式大体同普通外科病历。要求资料记录应尽可能完整详细，最大限度地了解求美者心理状况，审美倾向及其它影响手术后求美者自我评价的因素。另外还要详细记录其美学特征。主要内容包括： 基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、入院日期、病史采集时间、病史叙述者、可靠程度等。 主诉：求美者对身体不满的体象改变基本要求、自我评价及持续时间。从主诉的问诊中医生可以了解求美者接受手术最直接的动机和最基本的要求。 现在史：包括出现体象 心理障碍时间，院外咨询情况和同部位同类手术情况，体象障碍对生活工作造成的影响，要求改善的迫切程度，此次手术的直接促成原因和希望达到的效果等。 既往史：已接受过其它部位和其他类美容手术及手术术后满意度。有无 过敏史及过敏药物名、全身性疾病如出凝血障碍、 心脏病、 高血压、 糖尿病、 血液病、 甲亢、精神疾病等及治疗情况，现有药物服用史、有无传染病史、其它外伤及手术史及治疗情况等。 个人史：出生地、迁移过程、教育背景、收入情况、婚育情况、月经史、烟酒等不良嗜好。婚姻情况如单身、已婚和配偶居住、已婚但已分居、离婚等状况下就医者美容的心态均不完全一致，须区别对待。平均月收入的高低也会使就医者对手术本身及手术价格认同度不同。 家族史：家族中有无精神病史、遗传病史、传染病史。对发现一些不明显的精神病倾向的或未发现的遗传病有参考作用。 一般体格检查：首先要观察的项目包括：营养状况、发育情况、衣着、化妆、装饰、步态、语调语速、注意力等。衣着、化妆、装饰异于常人的需了解其审美倾向，而表现步态异常、语调语速过高过慢、注意力涣散的需警惕有心理障碍。 其次按临床顺序检查生命指征、心、肺、腹部、脊柱及四肢情况。 专科检查： （1）心理问诊：在此部分中要充分了解求美者的心理状态和体象障碍的程度。医生应主要采用倾听的方法，可以用标准提问和非标准提问的方法，穿插在病史的询问中。需了解的内容包括： 1) 求美动机；可用于提问的问题如：“您为什么要做美容手术？” 2) 求美背景（包括所有的咨询经历、过程、所查阅的资料以及以往所接受的美容手术史）；可用于提问的问题如：“您平常喜欢打扮吗？”“您都去过哪些医院咨询过？”“您查过有关资料吗？”“您以前做过哪些美容手术？” 3) 此次求美的促成因素；可用于提问的问题如：“您这次为什么下决心要做呢？” 4) 对身体体象不满的持续时间；可用于提问的问题如：“您从什么时候开始觉得您的＊＊让您不满意呢？” 5) 求美者自认体象障碍对自身造成的影响和压力大小；可用于提问的问题如：“您觉得您的＊＊不美对您生活有影响吗？” 6) 求美者对手术过程的了解程度、对手术效果的期望；可用于提问的问题如：“您知道这个手术是怎么做的吗？”“您想让您的＊＊达到什么程度才满意呢？” 7) 如果手术不满意，求美者会采取什么样的方式解决问题；可用于提问的问题如：“您有没有想过手术如果失败您怎么办？” 8) 对主诊医生的信任情况。如果主诊医生建议的其它手术方式，患者是否会接受；可用于提问的问题如：“如果我们达不到您的要求，但肯定比您现在的状况有改善您能接受吗？” 9) 家庭教育背景、有无痛苦经历； 10) 社会因素的影响，有无印象深刻之书籍、言语等不良**； 11) 人际关系； 12) 有无身旁亲友进行过类似手术过程，亲友对此次求美的态度； 13) 患者是否抵抗以上问题。 在总结以上情况的基础上，做出就医者的心理状态是否适合手术的判断。如果在部分问题的回答上与正常人偏差太大，可建议更进一步的心理量表评测或先进行专业的心理治疗。 （2）各部位美学检查 1) 皮肤状况：颜色、弹性、厚薄、毛发生长情况，有无疤痕增生、色素沉着、妊娠纹、异常色素 痣数目、面积、部位、颜色、形态、伴生毛发、与皮面关系等； 2) 脂肪分布：是否匀称、有无局部堆集、厚度（挟捏试验） 3) 眼部整体外观：睑裂长短，结合膜有无充血、滤泡，眼球凸度，瞳孔是否居中、有无斜视、瞳孔显示率，内外眦角度、水平度等；上睑：皮肤厚度、松弛度、皮肤纹理、睫毛状态、上睑提肌功能内眦赘皮形态、分度、重睑线试验结果果等；眼袋类型、与颧骨位置关系，脂肪疝出部位、程度，眼轮匝肌肥厚，皮肤眼轮匝肌松弛程度，下睑皱纹、程度，下睑缘与角膜关系等。 4) 鼻部情况：外观曲线、鼻面角、鼻颏角、鼻唇角角度，鼻面长度比例、鼻面宽度比例、鼻正中线有无偏斜，鼻梁低凹部位、鼻尖形态、鼻孔形状、鼻小柱高度、鼻孔外露、鼻翼下垂等。 5) 耳部情况：耳廓有无、大小、是否畸形、是否残留、与眼部相对位置，颅耳角、耳甲与耳舟 、耳甲与颅侧壁角度大小，耳轮与耳轮脚耳舟、三角窝、耳屏、 对耳屏、耳甲有无异常，耳垂先天性畸形、后天性畸形是否存在，有无外耳道闭锁、外耳道及口狭窄。中耳、 内耳有无畸形等。 6) 唇颊部情况：颜色、宽度，上下唇部高度比例，上唇是否突出、 厚度，有无重唇、露齿，下唇是否突出、厚度，人中脊对称或偏曲，唇珠有无、唇弓曲线是否连续、有无断裂，口角位置正常或是偏内外，笑窝有无及位置，唇与美容线相对位置等。 7) 下颌情况：下颌角形态，咬肌是否肥厚，双侧下颌是否对称，下颌缘长度、曲线，下颌骨升支长度，下齿倾斜情况等。 8) 颏颈部：颏部偏斜，下颏前突后缩程度，下颌脂肪袋程度，颈部皱纹松弛情况、程度等。 9) **：胸廓形态，胸廓宽度、**平面胸围及胸围差、胸大肌厚度，**体积、发育程度、对称性、**突起、**在**的位置、**与胸骨中线距离、与锁骨上窝距离，乳晕大小、乳晕颜色、**外形（半球形、锥形、圆盘形、水滴形、袋形、）、侧影、**位置、手感、（柔软度、有无包块及数量、性质），**、、与体形协调性、**间距。 10) 皱纹：部位（额、颞、面、颈、下颌、上睑、下睑、鼻间、鼻根、鼻唇沟、口周、）发际与眉之间距离，皱纹形态、程度，五官对称性等。 辅助检查： （1） 对怀疑有严重异常心理问题者进行心理测验； （2） 心电图，血常规，出凝血时间等 诊断： （1） 对求美者心理体象、心理障碍程度、自信心、基本美学素质、社会态度做出判断，诊断出患者是否需要在手术前进行心理辅导、是否有社会问题影响手术、对手术预期等情况。 （2） 对求美者基本美学条件做出判断。 治疗方案： （1） 拟采用的手术方法； （2） 拟采用的心理辅导方案。 美容外科病历示范 入院记录 李灵儿，女性，35岁，已婚，辽宁沈阳籍，汉族，北京＊＊小区＊楼＊单元＊号，2001年12月9日以硅凝胶假体隆乳术后1年形态不美，要求修改经门诊收治入院。当日记录，本人供史。 2000年11月因自觉**较小，在当地＊＊美容 整形门诊行经腋下切口硅凝胶假体隆乳术，两侧各置入250ml国产硅凝胶假体一只，手术过程顺利，术后一周开始自我****，持续半年。后渐自觉双侧**手感变硬，左侧**上部膨隆程度较右侧为大，双侧**未处于同一水平线上，并可自我感觉到**轮廓。因感觉自身形体“变丑”，造成较大的心理压力，不敢去公共浴室洗澡及与丈夫同房。近半年来至多家医院及诊所求诊，现决定来我院行二次手术进行修改。 平素体健，曾于25岁左右行“重睑术”，效果满意。对“磺胺”过敏，近一个月服用“复合维生素”。否认出凝血障碍、心脏病、高血压、糖尿病、血液病、甲亢、精神疾病等全身性疾病史，否认其他急、慢 性病史及传染病、遗传病、精神病史，无其它外伤及手术史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏83/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压120/90mmHg，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。胸部见专科情况，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心律83次/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及**无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况： 求美动机正常，对美容手术认识正确，对手术可能出现的正常并发症表示理解并接受；平素较关注自身形象，尤其对体形为甚，审美倾向正常。因术后效果不佳对自身心理及正常生活已造成较大影响，家属对手术支持，对主诊医生信任并积极配合。无其他心理问题。 身高160cm。皮肤颜色正常，弹性较好。**处皮肤紧张度较高，可见皮下血管清楚。腋窝下可见原切口疤痕，色浅，与皮面平，无增生及色素沉着。无异常毛发生长及异常色素痣存在。脂肪分布匀称，无局部堆集，**处脂肪厚度较薄。 胸廓形态正常对称，胸廓宽度较小，胸大肌厚度1cm，**呈半球形，体积较大、发育正常、左右不对称，左侧**下界高于右侧约4cm。**突出、与**的相对位置正常、双侧**与胸骨中线距离10cm、左侧**与锁骨上窝距离15cm，右侧**与锁骨上窝距离20cm。乳晕大小正常、乳晕颜色黑、侧面观左侧高于右侧，手感较硬似鼻尖处，未着装情况下**明显，**间距较小，可见明显之假体轮廓影。整体**形态与身材不协调，缺乏垂感，丧失自然形态。如图。
检验 血常规：血红蛋白112g/L，白细胞计数5.0×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。 最后诊断 诊断 同右 硅凝胶假体隆乳术后包膜挛缩，形态不美 住院医师（签名） 上级医师（签名） 入院病历 姓名 李灵儿 工作单位职别 自由职业 性别 女性 住址 北京＊＊小区＊楼＊单元＊号 年龄 35岁 入院日期 2001年12月9日 婚否 已婚 病史采取日期 2001年12月9日 籍贯 辽宁沈阳市 病史记录日期 2001年12月9日 民族 汉族 病情陈述者 本人 主诉：硅凝胶假体隆乳术后1年形态不美，要求修改。 现病史：2000年11月因自觉**较小，在当地＊＊美容整形门诊行经腋下切口硅凝胶假体隆乳术，两侧各置入250ml国产硅凝胶假体一只，手术过程顺利，术后一周开始自我****，持续半年。后渐自觉双侧**手感变硬，左侧**上部膨隆程度较右侧为大，双侧**未处于同一水平线上，并可自我感觉到**轮廓。因感觉自身形体“变丑”，造成较大的心理压力，不敢去公共浴室洗澡及与丈夫同房。近半年来至多家医院及诊所求诊，现决定来我院行二次手术进行修改。近半年来经常出现 失眠、多梦等情况，食欲一般。近一个月服用“复合维生素”。 过去史：平素体健，否认急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。 系统回顾 五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、 牙痛病史。 呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。 循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。 消化系：无反酸、嗳气、 腹痛、腹胀、便血 黄疸、呕血等病史。 血液系：无瘀斑、紫癜、牙龈出血等症状。 运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。 神经精神系：无 头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。 外伤及手术史：曾于25岁左右行“重睑术”，效果满意。 中毒及过敏史：对“磺胺”过敏。 个人史 生于原籍，1992年至北京。大学本科毕业、月平均收入5000－7000元、已婚与配偶居住，夫妻感情较好。未育，月经15 、无烟酒等不良嗜好。 家庭史 父母体健，否认家族遗传病史。 体格检查 一般状况 体温36.4℃，脉搏83/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压120/90mmHg。营养良好，发育正常，神志清楚，表情自然，衣着得体，未化妆，无异常装饰，正常步态，语言清晰，应答切题，语调语速平缓，注意力集中， 体检合作。 皮肤 色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染、水肿、皮疹、出血点、血管痣、溃疡、疤痕及皮下结节。（胸部皮肤及腋下疤痕见专科情况） 淋巴结 周身表浅淋巴结无肿大及压痛。 头部 头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽，分布均匀。无头 癣、疮疖及疤痕。 眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。 耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。 颈部 双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 形状正常，双侧对称，运动正常，肋弓角约90度。（**见专科情况） 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。 听诊：呼吸音及读音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿啰音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，、。 触诊：心尖搏动不左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：心界未叩出。 听诊：心律83/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅 静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝区无叩痛，无腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及** 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。肛区无痔及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱呈生理性弯曲，无压痛及叩痛。四肢对称，运动不受限。各关节无红肿、发热及触痛。 神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出。两侧对称。病理反射未引出。 专科情况 求美动机正常，对美容手术认识正确，对手术可能出现的正常并发症表示理解并接受；平素较关注自身形象，尤其对体形为甚，审美倾向正常。因术后效果不佳对自身心理及正常生活已造成较大影响，家属对手术支持，对主诊医生信任并积极配合。无其他心理问题。 身高160cm。皮肤颜色正常，弹性较好。**处皮肤紧张度较高，可见皮下血管清楚。腋窝下可见原切口疤痕，色浅，与皮面平，无增生及色素沉着。无异常毛发生长及异常色素痣存在。脂肪分布匀称，无局部堆集，**处脂肪厚度较薄。 胸廓形态正常对称，胸廓宽度较小，胸大肌厚度1cm，**呈半球形，体积较大、发育正常、左右不对称，左侧**下界高于右侧约4cm。**突出、与**的相对位置正常、双侧**与胸骨中线距离10cm、左侧**与锁骨上窝距离15cm，右侧**与锁骨上窝距离20cm。乳晕大小正常、乳晕颜色黑、侧面观左侧高于右侧，手感较硬似鼻尖处，未着装情况下**明显，**间距较小，可见明显之假体轮廓影。整体**形态与身材不协调，缺乏垂感，丧失自然形态。如图。 检验及其他检查 血常规：血红蛋白112g/L，白细胞计数5.0×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。 肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。
小结 患者女性，因硅凝胶假体隆乳术后1年形态不美，要求修改经门诊收治入院。因自觉**较小，1年前在当地＊＊美容整形门诊行经腋下切口硅凝胶假体隆乳术，两侧各置入250ml国产硅凝胶假体一只，半年后渐自觉双侧**手感变硬，左侧**上部膨隆程度较右侧为大，双侧**未处于同一水平线上，并可自我感觉到**轮廓。因感觉自身形体“变丑”，造成较大的心理压力。经问诊了解无其他心理问题及异常审美倾向。体检见左侧**下界高于右侧约4cm。侧面观左侧高于右侧，手感较硬似鼻尖处，未着装情况下**明显，**间距较小，可见明显之假体轮廓影。整体**形态与身材不协调，缺乏垂感，丧失自然形态。一般检验及辅助检查未见异常。 最后诊断 诊断 同右 硅凝胶假体隆乳术后包膜挛缩，形态不美 住院医师（签名） 上级医师（签名） 病程记录 2001－12－9 患者因硅凝胶假体隆乳术后1年形态不美，要求修改经门诊收治入院。检查心理状态正常，一般情况尚可，左侧**下界高于右侧约4cm。侧面观左侧高于右侧，手感较硬似鼻尖处，未着装情况下**明显，**间距较小，可见明显之假体轮廓影。整体**形态与身材不协调，缺乏垂感，丧失自然形态。诊断为：硅凝胶假体隆乳术后包膜挛缩，形态不美。其诊治计划：（1）照相；（2）**B超；（3）手术：**下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入。 住院医师（签名） 2001－12－10 入院后精神佳，一般情况良好。一般常规检查及辅助检查未见异常。**B超示假体包膜完整。今晨汪立川副主任医师巡诊病房，认为上述诊疗方案可行，适合手术治疗。并定于明日上午在局麻下行**下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入术。有关手术情况已向其本人交代，同意手术。术前准备就绪，明日手术。 住院医师（签名） 手术记录 手术日期 2001－12－11 开始8：30 结束 10：30 手术诊断 硅凝胶假体隆乳术后包膜挛缩，形态不美 手术名称 **下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入 手术者 ＊＊＊＊＊ 麻醉者 ＊＊＊＊＊ 手术经过 取平卧位，常规碘伏术区消毒，铺无菌单。左侧**下皱襞2%利多卡因5ml皮下组织浸润麻醉后切开皮肤长约6cm深至浅筋膜，钝性剥离至胸大肌后向其深面分离，见一质地坚硬之部分白色囊膜。剪开囊膜，取出原假体。将包膜由腔内向外行放射状切开。生理盐水冲洗囊腔3遍后置入一160ml硅凝胶假体。检查确认无出血后放置负压引流。3/0可吸收线做皮下间断缝合，6/0可吸收线做皮内连续缝合，外用免缝胶布贴附伤口。同法行对侧手术。术后加压包扎。术中出血约10ml，麻醉效果满意，病人无不适主诉，术后安返病房。 住院医师（签名）
2001－12－11 今日上午在局麻下行**下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入术。术中取出原硅凝胶假体，将包膜行放射状切开后重新置入一160ml硅凝胶假体。手术顺利，术中出血约10ml。术后加压包扎。麻醉效果满意，病人无不适主诉，术后安返病房。取平卧位。观察引流情况。 住院医师（签名） 2001－12－13 今日术后第二日，两侧负压引流共引出约10ml。今日解开包扎观察双侧**已对称，局部无瘀血，**手感柔软，有轻微可忍受之压痛。病人对形态基本满意。伤口无红肿、渗出及异味。拔除引流管。更换无菌敷料后重新包扎。今日汪立川副主任医师巡诊病房认为手术顺利，效果基本达到自然状态，明日可出院。 住院医师（签名） 2001－12－14 出院记录 李灵儿，女性，35岁 入院日期 2001－12－9，出院日期 2001－12－14，共住院5天 诊断 硅凝胶假体隆乳术后包膜挛缩，形态不美 手术方式 **下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入 经过 因硅凝胶假体隆乳术后1年形态不美，要求修改经门诊收治入院。检查心理状态正常，一般情况尚可，左侧**下界高于右侧约4cm。侧面观左侧高于右侧，手感较硬似鼻尖处，未着装情况下**明显，**间距较小，可见明显之假体轮廓影。整体**形态与身材不协调，缺乏垂感，丧失自然形态。于12月11日在局麻下行**下皱襞入路假体取出，包膜放射状切开，160ml硅凝胶假体再置入术。术中取出原假体，将包膜行放射状切开后重新置入一160ml硅凝胶假体。3/0可吸收线做皮下间断缝合，6/0可吸收线做皮内连续缝合，外用免缝胶布贴附伤口。术后48h拔除引流管，引流量双侧共10ml。伤口无红肿、渗出及异味。双侧**已对称，局部无瘀血，**手感柔软，病人对形态基本满意。可以出院。 嘱咐 6天后***去除免缝胶布。两周后开始****。门诊随访。 住院医师（签名） | 
发表于 2017-2-3 19:28
lz6888
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发表于 2017-2-9 17:50
书到用时方恨少
