《喜迎双节临床病例讨论》2：出乎意料的肝功异常（更新资料在七楼！）

a****生

1.临床资料
    一般情况：患儿，女，7月。
    主诉：咳喘10余天。
现病史：缘于10余天前开始出现咳嗽、喘息，有痰。咳嗽呈阵发性非痉挛样，以早上起床时为著，不伴发热，无恶心、呕吐、腹泻、白陶土样大便，无皮肤黄染、皮疹史。病后，在外口服及肌注药物（具体不详）治疗，咳喘症状迁延不愈，为求进一步诊治，转来我院就诊。辅助检查发现肝功异常。遂收入院治疗。患儿自发病以来，不愿活动，食欲较前下降，睡眠尚可。二便未见异常。
既往史：既往健康。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种疫苗。

    个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。
   入院体检：T37℃   P102次／分   R 30次／分   Wt7.0Kg   女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神稍差，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口角无疱疹，口腔黏膜光滑，咽部无充血，软腭未见出血点、无疱疹及溃疡，双侧扁桃体无肿大。未见杨梅舌。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，腹壁静脉不显露，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，无**潮红。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
     辅助检查：  血常规+CRP：WBC:11.54×10^9/L N: 48.90% L34.60% Hb:119g/L  PLT399×10^9/L；CRP25.03mg/l；肺炎支原体IgM抗体：阴性；肝功：总胆红素2.8μmol/L，直接胆红素1.01μmol/L，ALT217.0U/L,AST191.0U/L,ALP:188.1U/L,血清白蛋白43.4g/L,球蛋白25.2g/L。胸部CT:双肺叶见少量点片状高密度影，密度不均，边缘模糊。

    初步诊断：1.支气管肺炎；2.肝功损害原因待查。

    住院经过：入院后完善检查，给予抗感染、化痰、对症支持、保肝、雾化吸入等综合治疗6天。临床症状缓解。复查血常规+CRP+PCT+ALT:WBC:12.0×10^9/L N: 41.40% L43.60% Hb:116g/L  PLT550×10^9/L；CRP2.17mg/l；PCT:＜0.1ng/ml;ALT62.6U/L。

2.讨论以下问题：

（1）本例支气管肺炎诊断成立。入院后发现的肝功异常的原因是什么？

（2）本例在肝功异常的前提下，怎样权衡用药才合理？

z****7

1.肝功异常的原因 可能是药物引起的 也可能是小儿原有肝脏疾病未发现 大便为白陶土样
2.用药时要避免肝损害药物 同时保肝治疗

a****生

z1340385457 发表于 2017-2-3 17:35
1.肝功异常的原因 可能是药物引起的 也可能是小儿原有肝脏疾病未发现 大便为白陶土样
2.用药时要避免肝损 ...

患者病史较长，院前用药不详。肝功异常是入院后发现。考虑药物性肝损害不能排除。多谢老师参与讨论！
同意您的目前处理原则。

a****生

欢迎爱友继续讨论！

x****5

应该与她入院前用药有关，很多药物会引起肝功能异常的

a****生

xia941105 发表于 2017-2-5 09:57
应该与她入院前用药有关，很多药物会引起肝功能异常的

欢迎来到全科***学习与交流！期待您发表病例讨论帖子参与活动，活动有您更精彩！

a****生

3.临床分析
在分析之先，首先感谢以上医友的分析！
回到正文：
通观临床资料，本例两个一明一暗线索值得重视。即：其一是急性呼吸道感染症状群——明线；其二是辅查发现的肝功异常——暗线。
应当说，两条线索发生在一个患者身上，绝非偶然，必然有着千丝万缕的联系。仔细分析肝功能异常的原因，除上述爱友提到的身体潜在疾病、药源性因素外，尚有导致呼吸道感染的病原体所致的继发性肝功损害。现分别讨论如下：
1.小儿原有肝脏疾病：仔细分析临床资料，在导致肝功异常的病因中，只是一种推测。本例目前尚缺乏肝脏疾病的症状与体征。可能性较小。
2.药源性肝损害：患者病史较长，院前用药不详。肝功异常是入院后发现。考虑药物性肝损害不能排除。临床常见导致肝损害的药物很多，常见对肝功能有影响的药物包括：（1）抗生素类药物，如阿莫西林、先锋类、大环内脂类等；（2）解热镇痛消炎药物，如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛、散利痛等。（3）其它还有许多，与本例关系不密切，不在赘述。
3.急性呼吸道感染合并肝功能异常：急性呼吸道感染出现肝功能异常， 常见于重症肺炎，轻症肺炎及上呼吸道感染鲜有临床报道。其发生原因是由于婴幼儿肝 功能发育不完善，容易因多种病原体感染而致肝脏 的炎性损伤；发病后临床滥用药物， 或迷信新 药特药因而应用了毒性较强的治疗药物直接损伤肝脏， 或药物剂量过大而增加肝脏负荷， 由此可能产生 药物性肝损伤；某些病毒感染可导致肝功异常，已知的有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，近年来发现肺炎支原体肺炎感染也可导致肝功损害。但本例入院后检测肺炎支原体IgM抗体：阴性，可以排除。但鉴于患儿血象不高，未能排除病毒性肺炎所致的肝脏功能异常。
总之，患者的肝功损害考虑两个原因：病毒性肺炎所致的肝脏功能异常和药源性肝损害。上述两个方面可分别单独存在，也可能合并存在，是两者共同作用的结果。

a****生

4小结

本例提示当患儿发病时间较长时，不可忽略其他方面的检查，如肝肾功能、心肌酶谱、生化检查等，从而全面了解身体状况，避免漏诊，指导治疗。

遗憾的是，所分析病例资料，限于基层单位条件未能检查全面，未能确定致病的病原体，只能根据临床大致推测其病因， 值得广大爱友进一步深入探讨。

这正是：无风浪起波，无由肝功削；谁知肺炎在，隐藏事太多！

z****7

感谢老师的分析