发性硬化患者缓解期，如何安全停药？

踏**牛

导读：多发性硬化（MS）患者在经过长期的疾病修饰治疗（DMT）之后会达到稳定状态，那么问题来了，这时患者是否可以安全停用DMT，何时停用才能使疾病复发风险降到最低，以及停药过程中存在哪些问题，本文对这些问题进行了讨论。

多发性硬化（MS）患者的疾病修饰疗法（DMT）需早期启动并维持治疗以获得最佳远期效果。但DMTs较为昂贵，且有些药物——尤其是自我注射剂——比他人注射药物更麻烦，因此明确患者能否安全停用这些DMTs非常重要，如果可以，则应明确什么时候停用既能节省成本又能改善患者的生活质量。

既往有些研究旨在评估DMT停药的影响，但结果都没有明确指出有何策略可确保疾病再发风险降到最低。Bsteh等进行的一项新的观察性研究增添了这方面的证据，并确定了可能预测停药后积极结局的标准。不过，这项研究并没有完全解答患者最感兴趣的话题，且仍存在一些尚需前瞻性研究解决的问题。

DMTs被批准用于减少MS患者的疾病复发和MRI活动病灶，延缓疾病进展。有些患者经过长期服用DMT达到稳定状态，无临床或MRI提示病变活动；这种情况下就会出现一个问题，即这种治疗能否停止且无疾病再发风险。

高龄患者和停药前更长的稳定期可预测未来疾病稳定性

DMTs停药在很多MS患者队列研究中都有报告，但没有系统的随机前瞻性研究可以确定停止治疗是否可行，且不用担心随后疾病复发风险。大多数观察性研究表明，DMT停用前长期稳定（NEDA）以及高龄是DMT停药后继续维持稳定的预测因子，虽然目前尚不能确定这些参数的阈值。一项研究对MSBase疾病注册表中DMT停用前5年无疾病复发的患者队列进行观察，并分析停药后3年的疾病活动程度。最后分析发现，停止治疗患者与未停药患者有相似的复发率，但停药患者的疾病进展更迅速。

在一项研究中，Bsteh及其同事对停用DMT的复发-缓解型MS患者的结局进行观察，旨在识别积极治疗停止后所有能够预测疾病稳定的因子。他们纳入了221例复发-缓解型MS患者，在连续治疗12个月后停用DMT，并收集停药后至少2年的随访数据。与既往研究相似，Bsteh等人发现，高龄和DMT停用前有更长期的NEDA可预测未来疾病的稳定性。然而，他们还发现了一个拥有最好前景的特定群体：年龄＞45岁且DMT停药前至少有4年的NEDA患者，在停用DMT后无复发的可能性最大，尽管这组患者不一定没有疾病进展。

有待解决的问题

何时停药最有利？

在观察性研究中患者停用DMT的原因有很多，包括无法忍受早期治疗，计划怀孕，对治疗反应不满意等。了解患者对这些情况有何反应很重要，但最有趣的是知晓何时停用DMT对患者最有利。

Bsteh等人进行的研究纳入了因疾病稳定停用DMT（由患者或医生决定），以及由于不良事件而停药或患者自己决定停药的人群。然而，由于疾病稳定决定停止治疗的患者比例只占27%，而且该研究并没有对这些人群进行分别分析。未来有必要对这一患者人群进行更广泛的研究以更好的指导临床决策。

其他问题

有关停止治疗的其他问题也需要在未来前瞻性研究中解决。首先，迄今为止大多数DMT停药研究都是注射剂型的药物（醋酸格拉替雷和干扰素），有关新近更新药物的研究很少。这也是一个问题，因为止少有两种新的药物——那他珠单抗和芬戈莫德——存在停药后疾病“反弹”的问题，经常发生在长期治疗后病情稳定的患者中。这类患者必须缓慢停药，避免疾病复发。第二，一旦患者发展为继发进展型MS（SPMS）是否应该停用DMT，目前尚未达成共识。

对于已经进展为SPMS的患者来说，尤其是几乎没有进一步复发和MRI活动的患者，暂无证据表明当前可用的DMTs是有效的或有害的，而且有些数据显示可能是有害的，例如痉挛的增加。有学者认为，只要临床发作或MRI活动继续，那么DMT“可能”会有些作用，尽管缺乏证据表明哪些治疗在这一阶段会有获益，尤其是在缓解或停止疾病进展方面。

最后，在对停用DMT的患者进行随访方面，预先制定一个策略非常重要。这种策略应该包括临床、MRI或患者相关结局，以确保早期识别那些因疾病活动可能需要重启药物治疗的患者。如果不进行一项设计良好的前瞻性随机研究来探讨DMT停药的问题，就想获得解决这些问题的答案，这是很难实现的。