夜班接诊突发胸骨后灼痛2小时，按什么处理？已总结。

旧**迹

患者女性78岁，农民。

主诉:突发胸骨后灼痛2小时。

现病史:患者源于入院前2小时睡眠时突发胸骨后灼痛，中下段为主，无放射痛，无大汗，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无咯血，无呼吸困难，经休息症状无缓解。为求系统诊治入院。

既往股骨头坏死病史3年，间断口服止痛药治疗。

否认高血压病糖尿病。

查体:血压左侧170/100毫米汞柱，右侧190/100毫米汞柱，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，无啰音，心律78次没分，无杂音，腹软无压痛，下肢不肿。

辅助检查:血常规心肌酶，肌钙蛋白，肌红蛋白均未见异常，bnp，第二聚体1.5，心电图如下，
讨论诊断考虑什么，在没有确诊情况下，按什么处理？

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旧**迹

继续接楼上的病例资料

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w****0

感谢旧日老师提供这样好的病例进行讨论
期待战友积极发言

踏**牛

因为患有股骨头坏死病史3年，间断口服止痛药,应该考虑
1,胃肠疾病,
2,心梗待排
3,建议进一步胃镜或胃贝餐检查

旧**迹

三天后统一给予评分奖励。

俯***间

看心电图，V5STT改变，其余未见明显病理性Q波，右心导联暂时没异常发现

俯***间

血压左侧170/100毫米汞柱，右侧190/100毫米汞柱，这么高

俯***间

一般家中常备的止疼药都属于非甾体类解热镇痛药物，最常见的不良反应就是由于药物减少了前列腺素的合成和分泌，在止疼的同时，破坏了胃黏膜，--------会不会和这个有关

s****u

诊断考虑以下几项：
1. 冠心病、心绞痛，急性心梗待排。患者疼痛的部位比较符合心绞痛，目前心电图和血清心肌损伤标志物基本正常，但一次正常尚不足以排除心梗，还需动态观察，每隔2～3小时复查一次。
2. 主动脉夹层。患者否认高血压史有可能是对自己的血压不知情，目前两侧收缩压差距较大，要警惕主动脉夹层，要做心脏超声或主动脉CTA鉴别。
3. 胃食管反流病。患者在卧位发病，疼痛性质为灼痛，部位为胸骨后，符合食管反流的特征。可做胃镜或食管pH值监测明确，亦可试用质子泵抑制剂并观察疗效。
综上所述，在没有确诊的情况下可按高血压急症和胃食管反流病处理，予以降血压及抑制胃酸治疗。不过，因主动脉夹层属于危重急症，尤其累及升主动脉（表现为前胸痛）时，病死率更高，需及早手术治疗，所以还是有必要尽快明确诊断。
主动脉夹层的检查方法上面已讲到，不过在不少医院，夜班既没有超声检查，又没有CT血管造影。这种情况下可以先做个胸部CT平扫，如果看到主动脉钙化斑块内移，则高度提示主动脉夹层。

w***y

诊断考虑
1、冠心病 心绞痛 患者心电图V3-5段ST压低了。
2、食管裂空疝   食管炎  患者灼痛、卧位、饱餐后发病。
3、主动脉夹层动脉瘤 疼痛剧烈 血压高 应该考虑。
4、肺栓塞 股骨头坏死 高龄应该是长期卧床，D二聚体偏高，肺栓塞应该考虑。
最好做个胸部CT明确下。没确诊情况下可能按心绞痛治疗，可以嘱患者半卧位，静点硝酸甘油，扩冠、降血压。静点质子泵抑制剂，1、针对食管裂空疝   食管炎2、防止应激性溃疡。另外应积极降血压治疗、绝对卧床，毕竟排除不了主动脉夹层动脉瘤。

俯***间

9楼  10楼 讲解很详细，学习了，谢谢

a****g

根据症状、体征、化验结果可考虑  1、心梗 需除外，2小时后复查心电图、心肌酶，观察其动态变化予以确诊或排除。2、主动脉夹层需彩超或CTA/MRI确诊或排除。3、食管炎，因其常期服非选择性环氧化酶类止痛药易造成上消化道粘膜损伤或食道下端压力下降致反流性食管炎，需胃镜、测食管下端压力、胃酸Ph值，也可给予质子泵抑制剂诊断性治疗。

a****g

根据症状、体征、化验结果可考虑  1、心梗 需除外，2小时后复查心电图、心肌酶，观察其动态变化予以确诊或排除。2、主动脉夹层需彩超或CTA/MRI确诊或排除。3、食管炎，因其常期服非选择性环氧化酶类止痛药易造成上消化道粘膜损伤或食道下端压力下降致反流性食管炎，需胃镜、测食管下端压力、胃酸Ph值，也可给予质子泵抑制剂诊断性治疗。

旧**迹

今日简单总结一下个人意见，据胸痛特点，本患者冠心病不太典型，结合患者股骨头坏死病史，口服非甾体抗炎药，不除外胃食管病变，但结合患者年龄，心电图提示前壁st段压低，仍不能完全除外急性冠脉综合征，故入院后按急性冠脉综合征处理，患者既往无高血压病史，且患者疼痛不是撕裂样疼痛，双上肢血压相差不大，暂不考虑夹层。
入院后给予抗栓，稳定板块，扩冠，抑酸等治疗，次日症状消失，自动出院。动态复查心电图st较前稍回落，心肌酶未见异常，最终仍考虑冠心病，不稳定性心绞痛，确诊需完善冠造，胃镜等检查。

a****g

胃心综合症，亦可引起ST-T改变，但心肌酶不会高。应注意鉴别。

l****y

诊断考虑
1、主动脉夹层动脉瘤 疼痛剧烈 血压高 应该考虑。

旧**迹

liheweishengy 发表于 2017-2-2 20:04
诊断考虑
1、主动脉夹层动脉瘤 疼痛剧烈 血压高 应该考虑。

  已在24楼总结，感谢参与。