不思饮食1个月，加重伴右上下肢活动障碍4天

杯**茶

男性，64岁。头痛、不思饮食1个月，加重伴右上下肢活动障碍4天。

近1个月余，病人诱因不明地间断枕部疼痛，呈钝痛，进食较少，食欲差，4天前开始头痛加重，呈持续性，伴恶心呕吐，不进食水，走路不稳，右侧上下肢逐渐活动障碍，来诊时右侧上下肢已不能活动，未昏迷，无尿便障碍。既往无肿瘤、糖尿病及心脑血管病史。查体：Bp140/95mmHg，Ⅱ0脱水，消瘦。神志清楚，语言迟缓，构音欠清晰，记忆力及定向力极差，右中枢性面瘫，伸舌稍偏右，右上下肢肌力O级，肌张力低，全身感觉正常，腱反射活跃，右侧Babinski’s sign（+），无脑膜**征。血K＋3.6mmol/L，当时考虑为脑血管病，脑肿瘤不除外，但是头部CT、MRI检查未见任何异常。

请分析

1、本例最可能的诊断、鉴别诊断

2、进一步采取哪些检查可资确诊

s****e

能否把所有检查传上来，分析一下

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此消息发自Android版诊疗助手

d****7

这症状是典型偏瘫的症状，建议做颈部及头部血管造影看下，也可以考虑脑炎这方面，可做常规及脑脊液检查

杯**茶

sungungjie 发表于 2017-1-15 12:00
能否把所有检查传上来，分析一下

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没有上传重要检查及治疗经过，主要是为了大家讨论各抒己见，请阐述自己认为可能的疾病以及需要做什么辅助检查。

杯**茶

daodan1234567 发表于 2017-1-15 20:15
这症状是典型偏瘫的症状，建议做颈部及头部血管造影看下，也可以考虑脑炎这方面，可做常规及脑脊液检查

请注意本例几个特征：并非突然发病、偏瘫而不是四肢症状、肢体瘫痪逐渐出现、不思饮食、运动障碍伴记忆力及定向力极差。

徐****3

脑脊髓麻庳，脊髓瘤待查。

d****9

颈部疾病引起

d****n

个人认为还是脑血管病或者脊髓疾病，建议复查头部CT或者MRI。

踏**牛

dijiuzuihongyan 发表于 2017-1-16 16:17
个人认为还是脑血管病，建议复查头部CT或者MRI。

感谢参与,期待您的精彩！

s****w

需要提防视神经脊髓炎谱系病

x****0

看看讨论，认真学习

j****n

你MRI加做DWI，就发现在间脑之上的缺血灶。典型脑梗死早期改变。注意有无房颤或下肢血栓，注意有无栓子侵犯大脑中动脉，肺动脉，肾动脉，肠系膜动脉；如果存在栓子引起的脑栓塞，很快就出现梗死后出血，病情会快速进展。

杯**茶

jiabingsanqian 发表于 2017-1-19 02:24
你MRI加做DWI，就发现在间脑之上的缺血灶。典型脑梗死早期改变。注意有无房颤或下肢血栓，注意有无栓子侵犯 ...

请注意：1、右侧上下肢逐渐活动障碍，来诊时右侧上下肢已不能活动；2、CT、MRI未见异常

j****n

你原来是学政考官啊，我还告诉你，这个患者是由于SAH引起的继发性脑梗死。你不注意这个患者会出现生命意外。

杯**茶

jiabingsanqian 发表于 2017-1-19 23:35
你原来是学政考官啊，我还告诉你，这个患者是由于SAH引起的继发性脑梗死。你不注意这个患者会出现生命意外 ...

请留意近期上传确定诊断

杯**茶

本例急查血糖报告空腹血糖1.81mmol/L，遂给予50%葡萄糖100ml静推，其后病情迅速好转，右上下肢活动自如，查体神经系统阳性体征完全消失。诊断：自发性低血糖。
[疾病特点]
自发性低血糖是一组由多种原因引起的血糖过低所致的临床征候群。病因常见于胰岛肿瘤、胰外肿瘤、胰岛垂体功能低下、肾上腺皮质功能低下、食物摄取量不足或损失过多等，诊断关键是血糖浓度的降低。本病导致单纯偏瘫非常少见，机理不甚清楚，可能与病人脑组织代谢不均衡有关，亦可能与局部供血及脑细胞对低糖反应程度差异有关，此征只是全过程的一个阶段。自发性低血糖综合征最常见的神经系统损害为：1、皮层受累，表现为精神症状、意识改变和植物神经功能障碍等；2、皮层下受累，表现为偏瘫、全瘫、失语、感觉障碍等；3、脑干受累，表现为痉挛、阵挛、去皮层状态、生命指征改变等。6-8小时后部分症状体征可能有不可逆改变。治疗唯一有效的措施是经静脉大量补充葡萄糖。预后与病因有直接关系。

s****u

该患者的低血糖是食欲减退的结果，还是头痛的病因？低血糖纠正后头痛还有吗？
如果低血糖是头痛的病因，那么这还不是最终诊断，低血糖的病因还需进一步分析，如胰岛素瘤、原发性肝癌。
如果低血糖只是食欲减退的结果，那么头痛的病因还需进一步分析，要鉴别颅内静脉窦血栓形成、垂体瘤（垂体瘤也可能引起低血糖）。对前者要做颅脑MRI+MRV，必要时甚至做DSA；对后者则要做垂体CT或MRI（注意垂体影像学检查的**不同于颅脑，并不能完全替代）。

a****3

就是中风偏瘫.大脑血管栓塞.不通则痛.

j****n

等待你的脑组织病理活检，而不是。。

j****n

疾病确诊要看“”金标准“”，你和你同事不是最高法官。我等待你的金标准做出的诊断。

j****n

荒唐，低血糖的诊断。好好编

杯**茶

jiabingsanqian 发表于 2017-1-21 15:12
疾病确诊要看“”金标准“”，你和你同事不是最高法官。我等待你的金标准做出的诊断。

你会为一个血糖如此之低，CT、核磁共振嫩没有异常，使用葡萄糖纠正低血糖症状迅速消失的病人，去做脑活检？我不会！还说我们荒唐，惭愧，也许我们真的荒唐，让你见笑了！

j****n

那么疾病还是不能确诊。你确定你问诊体格检查正确？你这样的主诉现病史诊断出低血糖如果上级检查病历是不合格的。

杯**茶

jiabingsanqian 发表于 2017-1-22 04:57
那么疾病还是不能确诊。你确定你问诊体格检查正确？你这样的主诉现病史诊断出低血糖如果上级检查病历是不合 ...

本例诊断依据：
1、头痛、不思饮食1个月，不思饮食是低血糖的病因（回顾性）。
2、4天来走路不稳，右侧上下肢逐渐活动障碍，并逐渐加重，截止到来诊时右侧上下肢已不能活动。（并非一个突然发生的过程）
3、查体神志清楚，语言迟缓，构音欠清晰，记忆力及定向力极差，右中枢性面瘫，伸舌稍偏右，右上下肢肌力O级，肌张力低，全身感觉正常（单纯运动区损伤，未必损毁），腱反射活跃，右侧Babinski’s sign（+），无脑膜**征。（有部分功能损伤定位体征）
4、头部CT、MRI检查未见任何异常。（请注意这是肢体运动障碍4天后的检查结果，而不是24小时内）
5、急查血糖报告空腹血糖1.81mmol/L（很显然低血糖）
6、遂给予50%葡萄糖100ml静推，其后病情迅速好转，右上下肢活动自如，查体神经系统阳性体征完全消失。（治疗结果支持低血糖）
t依据以上条件，诊断低血糖，应该是符合临床诊断的。

您有疑义，请提供比以上更有说服力的观点和依据。多谢！

A****8

建议复查头部CT或者MRI

j****n

这个患者会在腹泻、禁食的情况下再次出现症状，不再探讨此患者，看起来你像个官员啊

j****n

我相信一个正常人不会因为“不思饮食”，就出现低血糖，出现进行性神经局灶症状，而没有迷走神经兴奋症状。糖异生葡萄糖代偿机制是生命维持最基本的机制之一。酒喝高了吧

老*啊

不好意思，我凑个热闹。
这个患者简单看是脾胃问题，火降不下来，把脾胃的运转问题解决了，把火降下来，病人就会好转。

踏**牛

老郑啊 发表于 2017-1-24 11:47
不好意思，我凑个热闹。
这个患者简单看是脾胃问题，火降不下来，把脾胃的运转问题解决了，把火降下来，病 ...

感谢您参与讨论！共同学习,期待你的精彩.