扒一扒「T 波」：那些数不清的爱恨纠葛

k****1

现实生活中总有些剪不断理还乱的爱恨纠葛，例如梁山伯与祝英台能化为蝴蝶翩翩起舞、牛郎织女一年一度的鹊桥相会，以及许仙与白蛇的美丽传说。


情比金坚终究难得，本期心血管时间（dxy_heart_today），咱们就来了解一位「情感多变」的主角—T 波。


在心电图的所有波形中，T 波是最难解释的。正常与异常之间的界限不清晰，结构和功能的障碍均可以引起相似的复极异常波形。在细胞电生理中，有助于更好的理解心室正常和异常的复极，那么正常的 T 波形态主要是由于心室动作电位 3 相的非同步性决定的。


如果与心室动作电位的平滑过程保持一致，那么 T 波将会是圆滑的，T 波含有 10 个周期每秒的极低频成分。T 波的特征有利于区别 P 波以及 T 波，P 波切迹往往是象征着高频成分。当胸导联的 T 波出现切迹时，次极点与 P 波成分意义相同。


T 波为何应是正向？


在正常的心室激动过程中，由于电张力的作用使心室先除极部位的心肌动作电位时限长，不应期长，而后除极的心室部位时限短，不应期短，所以先除极的后复极，除极从心底部到心尖部，心内膜向心外膜，复极时心外膜早于心内膜，心脏复极首先发生在心尖部的心外膜，从而使心电图上的 T 波方向与 QRS 波方向相同。


所以说正常的 T 波均应为正向的 T 波，正如我们所知，T 波倒置多见于心肌缺血情况，但是直立的 T 波就不会缺血了吗？难道所有倒置的 T 波都为心肌缺血吗？


几种常见的 T 波改变


1. 心内膜心肌缺血：


由于缺血部分心肌的复极较正常的时间更为延迟，在最后的心肌复极已没有其他可以与之抗衡的心电向量存在，所以使心内膜部分的心肌复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与 QRS 波主波一致的高耸的 T 波。



2. Wellens 综合征：


1982 年 Wellens 和 Zwaan 等首次描述了一组心电图胸前导联特征性 T 波改变及演变为特点的心绞痛患者，出现这种心电图变化的原因在于心肌顿抑。其主要表现在胸痛发作时心电图表现胸前导联（V2，V3）导联 T 波直立或双相 T 波，胸痛缓解后表现为 T 波倒置，在胸痛急诊接诊中误诊率大，是一种高危的不稳定型心绞痛，提示前降支严重狭窄。图二为一白人男性胸痛发生及缓解后的心电图改变。造影提示前降支狭窄近 99%。


3. de Winter 综合征：


本病以 ST 段上斜型压低为特异型表现，心电图表现中有 T 波高耸，故在此论之。在 2008 年 de Winter 等首先报道了一例 ST 段不抬高但与左前降支近端闭塞有关的心肌梗死心电图，其主要特点为 ST 段改变为上斜型 ST 段压低，T 波高耸，aVR 导联 ST 段轻度抬高。多见于前降支 CTO，急需介入治疗，若忽视会出现灾难性后果。



4. 尼亚加拉瀑布 T 波：


Niagara T wave 是由美国哈佛医学院 Hurst JW 教授于 2001 年命名。这是一种脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置 T 波，也曾被称为脑型 T 波或神经源性 T 波，其主要心电图表现为：


① 巨大倒置 T 波：倒置 T 波的振幅多属>10 mm，部分可达 20 mm 以上。


②T 波宽大畸形，T 波多呈不对称倒置。


③QTc 间期显著延长：均延长在 29% 以上。


④部分出现大的 U 波，振幅常>1 mm。


⑤T 波演变迅速，多数临床症状改善消失。可伴有 ST 段改变和快速室性心律失常。心电图表现如图四





5. 心肌缺血冠状 T 波：


在急性心肌梗死后可出现巨大深倒的 T 波，并且 T 波逐渐变浅至低平、直立。冠状 T 波顶尖、内角小并且 T 波形态窄，冠状 T 波的出现常提示急性心肌梗死患者梗死相关血管再通，随着 T 波倒置的幅度增加，存活心肌与之正相关性。相关心电图见图5 。





尼亚加拉瀑布 T 波类似于冠状 T 波，二者在临床上鉴别方法如下：






6. 心尖肥厚型心肌病：


肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性疾病，主要表现为室间隔与左室非对称性增厚，心尖肥厚型心肌病为其少见类型。心电图表现为：


（1）倒置的 T 波出现在 V4-V6 导联，倒置的 T 波电压异常升高，V4>V5，T 波双支略不对称；


（2）伴有中胸以及左胸导联的 R 波振幅升高；


（3）伴有胸前导联以及肢体导联的 ST 段明显压低；


（4）多次心电图中没有特征性变化；


（5）心电图中无异常 Q 波。本病诊断依据超声以及 MRI 特异性高。如图6 。




图 6 心尖肥厚型心肌病


7. 高钾血症：


血清钾＞5.5 mmol/L 时，为高钾血症，此时心肌细胞对钾离子通透性增加，3 相时间缩短，坡度变陡。心电图表现 T 波高耸，基底部变窄，呈帐篷状。QT 间期缩短。


8. 持续幼稚型 T 波：


持续幼稚型 T 波也成为「幼年型 T 波」、「童稚型 T 波」或者「单纯 T 波倒置综合征」是指正常成人同时有 2 个或 2 个异常的右胸导联 T 波倒置，改变类似于正常儿童或青少年。心电图表现 T 波倒置仅见于 V1-V4 导联，而 V5-V6 和肢体导联的 T 波正常；T 波倒置的深度<0.5mv；深吸气可使倒置的 T 波转为直立。本例 T 波倒置多为一种正常的 T 波变异，需要与 ARVC 相鉴别。


9. 圆顶尖角型 T 波：


圆顶尖角型 T 波是指在 12 导联心电图的部分导联（常为右胸 V1-V3 或者 V3R 导联），T 波呈现特征性双峰，其前半部呈圆顶型，后半部呈尖角型，该型 T 波仅见于先心病患儿，尤其是室间隔缺损者，又称先天性 T 波。


10. T 波记忆现象：


T 波记忆现象也被称为电张调整性 T 波，是一种继发于心室除极顺序变化的 T 波变化，是心脏适应异常的心室激动顺序改变，通过电张调整，使 T 波方向与改变前的 QRS 波方向一致的 T 波改变。一般电张性 T 波改变包括以下几个条件：


①临床上无器质性心脏病依据（右心室心尖部临时或者永久性起搏后的电张调整性 T 波不受此限制，但要求起搏前 T 波正常）；


②T 波改变的极性与心脏激动顺序改变时 QRS 波主波方向一致；


③T 波改变前无 ST 段移位，T 波改变未经任何处理可自行恢复。多见于右心室起搏后电张调整性 T 波，特发性室性心动过速终止后电张性调整后 T 波还有后间隔预激综合征伴电张调整性 T 波。本例为一左室特发性室速经复律后出现了 T 波记忆现象


围绕着 T 波的爱恨纠葛在这里都所述一二了，临床中还存在全导联 T 波倒置，肺栓塞心电图中 T 波的变化和见于瘦长型人的孤立型负向 T 波等等，不在一一论述，希望可以丰富各位同仁在临床中看到倒置或者高耸的 T 波后能多一些思路，并且可以减少误诊。
来源:心血管时间

l****0

好文章，写的很有趣味，便于学习。谢谢分享。

k****1

lkr200652100 发表于 2017-1-11 05:41
好文章，写的很有趣味，便于学习。谢谢分享。

是的，欢迎您常来护理区，分享您的临床经验