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本帖最后由 anne医生 于 2017-1-16 06:39 编辑
一般情况:患儿,女,1岁。
主诉:呕吐伴稀便3天,再次呕吐3次。
现病史:缘于3天前无明显诱因地出现呕吐,为胃内容物,继之出现稀便,初为黄色稀便,内含奶瓣,嗣后,为水样蛋花汤样便,一日4-5次,量中等,内无脓血,无排便时哭闹症状。不伴发热,无咳嗽、流涕等症状。病后,在当地给予“醒脾养儿颗粒、蒙脱石散”口服,同时肌注“消炎药物”(不详)治疗。呕吐消失,但腹泻症状无明显减轻。于病后第3天曾***门诊就诊。诊断“小儿腹泻病”。当时检查无明显脱水,嘱停用肌注药物,给予“妈咪爱(枯草杆菌二联活菌颗粒)0.5,日2次冲服,消旋卡多曲颗粒10mg,冲服,日3次”。经服用上述药物后,患儿腹泻症状逐渐减轻。但于今日复有出现呕吐,进食可诱发,呕吐呈非喷射状,吐物为胃内容物。共计3次。因纳差、精神不振再次***复诊。发病以来,无排果酱样便或血便史,无咳嗽、流涕史。
既往史:既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。 个人史:患儿系第2胎第2产,足月剖宫产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,6月开始添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。 家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。 入院查体:T36.5℃ P100次/分 R22次/分 Wt10.5Kg 发育正常、营养好,神志清,精神不振,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇稍干燥,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺(-)。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,两侧对称,未见胃肠蠕动波,右下腹触诊时不耐受,哭闹不配合,肝脾未触及,未触及明显包块,叩诊鼓音,肠鸣音活跃。**潮红,外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如。神经系统查体未发现异常。 辅助检查:血常规+CRP+肠道病毒抗体:WBC:6.20×10^9/L,L:26.70%,N:49.30%,M19.7%,E2.7%,PLT:309×10^9/L,Hb:108g/L,RBC4.16x10^12/L;CRP:2.21mg/l。肠道病毒71型IgM抗体: 阴性。尿常规:(-)。粪常规:未收集到标本。
根据提供的信息,请讨论以下问题: 1.本例前后出现呕吐的原因是否相同?如不同,请给予解释说明。 2.你考虑患儿再次呕吐的可能原因有哪些?最可能的诊断是什么?下一步需做哪些辅助检查协助诊断? 3.本例患儿发病后处理是否合理?
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