[全科医学]之临终关怀病案二例

牧*

在农村社区，乡村医生只知道对象是病人，注重的是病，不是人。
全科医学是一门充满感情的医学学科，贯穿始终的只有真爱和付出。
她可以把单纯的乡医上升到有素质，知识全面，受人尊敬的农村全科
医生。农村全科医生。不是转型的外包装，是内在的品德的升华。是
对健康和疾病的重新理解，是对社区人群连续性的服务。全科医学使
你拥有一颗仁爱的心，明确服务于 社会的目的和意义。
具体举例来说：社区每个医生都会碰到由大医院宣告不治的绝症患者
忧虑地回到家里。这时需要社区医生的关怀，全科医学称之为临终关
怀。
徐××男 56岁 患食道癌。被医生宣布只活十几天。家有父母，妻子
一儿一 女，患者妻子要求我出诊：病人卧床，消瘦憔悴，喉部绑有
沙布，只吐出“啊”字不会说话，他的眼里有一种空虚感。我尽量用
坦诚的态度和他谈对死亡的看法，告诉他治疗的目的是减轻他的疼痛。
鼓励他说出他内心想说的话和心理需要什么？
对症治疗：5%GNS250ml+青霉素  能量一组常规补钾。谈心1小时。帮
他度过心理忧郁期。5天后，病人进食，但疼痛加剧。改用 5%Gs 250ml
+**针10毫克，能量照旧。每天谈心1小时，病人情绪变的平静
和安详。13天后，我来到他家，惊喜地发现病人与家人和兄弟在搓麻将，
露出很久都没有的笑容。18天后，因疼痛无法入睡，**针增加
到每天20毫克。一直没再用止痛药，持续到29天，安然死去。

李××男 52岁 患肺癌。病人家有妻子 两个女儿。该病人从自我否认
得绝症到对绝症的气愤，对治疗无效的不满和浪费钱的不甘心。病人
会走动会说话。与病人交谈，了解他已承认事实，尽量想给自己快乐。
七天后，病人身体日益虚弱。叫我出诊：与病人探讨生命的质量和活着
不痛苦直到临终。该病人思想动摇，难以疏导。加之夫妻不和睦，女儿
自私。支持疗法及信心帮助六天，疼痛日益加剧。病人及妻女要求注
射度冷丁超量结束生命，我不同意，退出给其治疗。2天后死亡。

失败原因：（一）未与病人家属沟通。（二）没有依赖其他医师合作。
（三）对有难度的心理开导无奈心，容易放弃。（四）缺乏对疼痛的
评估，盲目服从联合止痛的阶梯用药法。

  请教“我不是医生 ”：我现在碰到一名女性患者，66岁，肝癌未期。
亲人交代不要告诉其真相，病人已出现疼痛。我应该怎么做呢？

紫**香

对于临终关怀的要求，就是要准确地理解临终病人的需要和意愿，并在保健中对这些需要给以满足。基本的原则就是：良好的关怀服务应该由病人选择，并使之有得到某种控制的感觉。医师应该意识到并承认，病人的需要是在某独特的环境中由各种因素促成的，而不只是要求在生物医学方面得到关怀和照料。
        对于你说的这个病人，我想如果能和家属沟通好的话，最好能告诉病人真相，这样可以更好的了解病人的需要。其实到了最后阶段，即使不告诉病人他的病情，他也会有感觉的，与其增加他的疑虑，不如告诉他后给予他最好的照顾，最大的满足，尽可能的使其没有遗憾的离开这个世界。当然这还需要家属的支持和理解，家庭关系的不良变化，会妨碍医师进形成功的处理，所以医师有必要提出，要防止让病人卷入不必要的冲突，以免增加其情感上的压力。
        再有就是全面减轻痛苦的处理方法了。在一般慢性疾病的过程中，当达到某种程度时，再做进一步的努力，想将它治愈或者使之稳定，很明显是徒劳的。在这种时候，就应该把重点从打算治愈转移到减轻痛苦的照料上来，以改善生活的质量。疼痛可能有两种(1)感觉伤害性的(身体的/内脏的)；(2)神经性的。与躯体/内脏疼痛不同，神经性疼痛用**制剂治疗的效果可能比较差，而用抗抑郁药、抗惊厥药或局部麻醉药的效果可能更好。
        控制疼痛的最佳方案包括对病人的疼痛做出病理生理学的评估，收集病史，检查以前的治疗效果，与病人讨论控制疼痛要达到的目的，估量社会心理因素对疼痛的影响，并且在改变治疗后要常常对病人进行复查。传统上处置临终病人的疼痛曾用过多种方法：**品、社会心理和情感上的支持、减轻疼痛的照射疗法和外科手术，以及与麻醉有关的技术，如神经封闭。这既有诊断意义又有治疗作用。有时，化疗或激素疗法对癌性疼痛也有些效果。
        身体是社会心理的感觉体，在治疗的各个阶段，抑制疼痛的药物都可能很有效。身体的感觉，包括对皮肤**、热、冷、摩擦力、轻微的活动、调整**、生物反馈、经皮的电神经**、芳香治疗、针灸、甚至还有制动(打石膏)等方法，均可辅助止痛。还有许多认知-行为上的干预可以利用，例如松弛、引导意象、分散注意力、重构框架、心理治疗。
        另外，全科医师并不能只照顾病人，还要顾及到其亲属的感受。因为，对于即将失去亲人的家属，他们的心理上会承受更大的痛苦。
        总之，作为全科医生，你要做到给予病人及其亲属最大限度的、整体的、持续的、可及的服务。

牧*

我一定按你说的方法去做，让家属先告诉她（病人）真相好了。再次谢谢。