缓慢心律失常的起搏治疗

踏**痕

　自美国New York 的Fuman医生1958年6月植入第一台VOO心室起搏器以来，心脏起搏技术经历了40年的发展及完善。60年{MOD}展心房同步起搏，开始了起搏后的血流动力学的认识。70年代的DDD起搏及其后开展的DDDR和VVIR起搏回答了房室同步和频率应答的价值。80年代后起搏器***和工艺的快速发展，从简单的功能发展到全自动，功能日趋完善，植入起搏器治疗缓慢心律失常已成为临床上的一项常规治疗技术，成功挽救了无数患者的生命。目前随着生理性起搏技术的发展，人工心脏起搏除用于治疗症状性心动过缓外，起搏治疗的目的已从最初的紧急救治病人生命拓展到改善患者血流动力学、提高生活质量、降低发病率。
　　一、 成人缓慢性心律失常的起搏治疗
　　缓慢性心律失常包括：窦房结的功能障碍，房内、房室结及室内的各种传导障碍，而心脏起搏器是治疗持续缓慢心律失常的最有效手段。
　　1.1 病态窦房结综合征的起搏治疗
　　病态窦房结综合征是最为常见的缓慢心律失常，临床常见有严重的持续心动过缓、窦性静止、窦房阻滞、逸搏心律，有50%的患者表现为慢快综合征，常见的症状有脑供血不足如：头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱，周身供血不足如：心悸气短、胸闷、疲乏、活动耐力下降及心力衰竭。窦房结的功能障碍通常因退行性变引起，而冠心病心肌缺血引起的病窦综合征约占40%，以右冠状动脉的主干及左回旋支病变所致者多见。其中对于慢性的病窦综合征患者，当明确了心动过缓与症状之间的因果关系以后，可考虑安置永久性起搏器。根据2002年ACC/AHA起搏指南，单纯性心动过缓＜40次/分，或出现心脏停搏≥3秒以上者，或因心动过缓出现症状、心动过缓伴有心力衰竭和心脏扩大者，或需应用对心脏自律性有抑制作用的药物而加重心动过缓时均是第一类起搏指征。对慢-快综合征患者，药物治疗快速心律失常会加重心动过缓，有症状者应予起搏治疗后再联合使用抗心律失常药物。 急性下壁心肌梗死在最初的4天内常见有窦性心动过缓或急性窦房结功能不全出现，一般密切观察和监护，使用药物治疗，不需要永久起搏治疗。病态窦房结综合征多见于老年患者，解决缓慢心律失常更有助于改善症状及心、脑供血不足，且利于对其他心律失常的控制及提高生活质量。
　　1.2 房室及室内传导障碍的起搏治疗
　　炎症、退行性病变、急性或慢性心肌供血不足及先天性病变均会导致房室及室内传导障碍。由于90%的房室结动脉来自于右冠状动脉，所以冠心病患者的右冠状动脉的病变常易产生房室的传导异常。长期慢性冠心病所致的供血不足也会导致左、右束支的慢性损伤及传导束的纤维化，其传导阻滞的特点为：阻滞部位多在希氏束下，从一侧束支阻滞发展到多个分支阻滞或出现交替性束支阻滞。鉴于心肌缺血发作的动态性，传导阻滞常带有可变性。由于老年患者自身传导系统的退变较普遍，反复心肌缺血会促进传导障碍的发生或使传导障碍进一步加重。对于有心动过缓症状的Ⅲ度和Ⅱ度房室传导阻滞，以及停搏时间＞3秒或逸搏心律＜40次/分的无症状Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）患者，原有的双束支和三束支阻滞发展为高度AVB（间歇性Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型）均应考虑永久心脏起搏治疗。
　　急性缺血性损伤会引起房室传导系统的任何部位或室内的传导障碍。急性心肌梗死（AMI）时房室传导阻滞的发生率在20%左右，以下壁心肌梗死时多见，且多发生于梗死时的72小时内。右冠状动脉闭塞引起下壁心肌梗死的同时，导致房室结或希氏束的缺血性损伤，从而引起不同程度（Ⅰ-Ⅲ度）房室阻滞。前壁心肌梗死时由于室间隔坏死或缺血性病变影响各分支传导束的传导功能，可致分支阻滞或双束支不同程度的阻滞，严重者产生三分支完全阻滞性的完全性房室传导阻滞。急性心肌梗死伴有传导障碍的患者，若是可能发生完全性房室传导阻滞的高危病例，如：新出现的双束支阻滞、交替性左右束支阻滞合并Ⅰ度AVB，均会增加完全性房室传导阻滞的危险性。下壁心肌梗塞患者的完全性传导阻滞通常由于房室结内或结上损伤引起，由Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型AVB进展而来，逸搏节律点通常比较稳定，交界性逸搏节律常见，心室率＞40次/分，70%的病例为窄QRS波型，仅30%为宽QRS波的缓慢室性逸搏心律，而前壁心肌梗死的Ⅲ度AVB常在心梗后12-24小时内突然发生，通常先有室内阻滞和由Ⅱ度Ⅱ型AVB（不会是Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型AVB）发展而来，其逸搏的节律不稳定，伴宽的QRS波，室率＜40次/分，心室停搏可以突然发生，病死率高达70-80%，此类病人应尽早予临时起搏。AMI并发的传导阻滞多数于一周内自行消失，但亦有出现2-3周者。在下壁心肌梗死伴暂时性Ⅱ-Ⅲ度AVB而无室内传导障碍者，一般不考虑永久性起搏治疗，但在左束支阻滞者伴有短暂性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB时，或右束支合并左前分支阻滞、左右分支交替阻滞时会导致非常严重的后果，预防性永久起搏有益。2002年ACC/AHA的起搏指南指出：1.急性心肌梗死后阻滞水平在HIS水平的持续性Ⅱ度AVB ，伴随双束支阻滞或在HIS以内、以下的Ⅲ度AVB，2.短暂的高度（Ⅱ-Ⅲ度）AVB，在HIS以下的AVB以及相关的束支传导阻滞经电生理检查明确阻滞部位的，3.持续有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB，均为永久起搏的一级指征。在评价是否永久起搏时必须记住，急性心梗患者由于其特殊性，抗凝、溶栓、使用抗血小板药物，或由于心肌梗死后心肌变薄，起搏的并发症会较高。
　　1.3起搏方式的选择
　　理想的起搏治疗目标为：恢复心律和传导，以消除或减轻心、脑供血不足的症状，恢复心功能和生活质量，延长寿命、减少死亡。最佳的起搏方式应考虑：心律变化（起搏频率）、房室的同步性及心房间和心室间激动顺序符合生理要求。
　　研究表明，固定频率单腔VVI起搏器存在明显的局限， 20%患者因AV同步伤失出现起搏综合征，且对心功能有不利影响。比较AAI、DDD及VVI起搏的长期随访结果发现，VVI起搏患者的生活质量明显低于AAI、DDD起搏，且房颤、中风、血栓性栓塞和充血性心力衰竭的发生率明显高于生理性起搏，其中房颤的发生率在VVI起搏组为27.4%而生理起搏组为6.2%。长期的治疗费用也高于生理性起搏。
对病态窦房结综合征的研究也表明，窦房结变时功能不全占50%，因此选择频率适应性起搏能明显改善此类患者的生活质量。有研究表明，频率适应性起搏对老年患者日常活动时同样重要，且不加重老年冠心病患者的心肌缺血。对缓慢性心律失常患者应进行全面的临床评价，包括：窦房结变时功能、房室传导功能、合并的心律失常、是否需要合并抗心律失常治疗，心功能状况及户外活动情况。对有慢性房性心律失常的患者选择VVI或VVIR起搏，对有明显心功能不全或心脏扩大者也可行右心室流出道起搏或双心室起搏，对无慢性房性心律失常的患者不首选单腔的右心室VVI起搏，应推荐带有自动起搏模式转换的双腔DDD（R）起搏。
　　研究发现，双心房起搏、右房的多部位起搏和房间隔起搏对预防房颤发作有明显作用。房间隔起搏在房间隔近冠状窦口或Bachmann’s束附近起搏是另一种减轻心房除极离散度的方法，其优点是只需安置一条心房电极，初步研究结果显示与传统右心耳起搏相比，房间隔起搏能减少房颤的发生。对于有频繁发作房性心律失常的慢快综合征患者，改变右心房的起搏部位有助于预防房颤的发作。

　　二、 儿童、青少年和先天性心脏病患者缓慢心律失常的起搏治疗
　　儿童、青少年患者的永久起搏主要指征基本类同于成年人，包括下面几种情况：①有症状的窦性心动过缓；②心动过缓-过速综合征（包括长QT综合征）；③先天性三度房室阻滞；④后天获得性或手术后的二、三度房室阻滞。在考虑是否行起搏治疗时，应认真注意以下情况：先天性心脏病或手术后的患者，其心脏循环状态不同于正常情况；儿童的心动过缓标准应考虑儿童的年龄；先天性传导障碍时即使有明显的心动过缓也可能无症状，但却存在显著的病理生理异常；许多患儿的心动过缓症状是阵发性，需反复记录动态心电图。虽然儿童的三度房室阻滞症状可不明显，但研究表明植入起搏器能明显改善预后。起搏对长QT综合征时长间歇诱发的室性心动过速有预防作用，对心动过缓时的抗心律失常治疗可起心律支持作用，先天性心脏病手术后的二、三度房室阻滞预后较差，在术后4-7天如不能恢复应予起搏治疗。

　　三、 颈动脉过敏综合征及神经介导性晕厥
　　颈动脉窦受**而引起心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥的表现有：心脏抑制反射，迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞；血管抑制反射，是继发于交感神经张力降低所致的血管扩张和血压下降；混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯的心脏抑制型颈动脉过敏患者，永久性起搏能有效改善症状，而血管抑制型患者效果差。对颈动脉窦受**而出现窦性停搏、房室阻滞，长间歇＞3S时，应考虑颈动脉过敏综合征。研究表明，对老年人的不明原因晕厥应考虑存在此病症，一旦明确，起搏有显著的预防作用。
　　神经介导反应性晕厥是由于神经反射导致的自限性体循环低血压发作，其临床的特征为心动过缓和血压下降，以血管迷走性晕厥最常见。此类患者的起搏治疗存在较大的争议。有25%的患者主要是血压下降而无明显的心动过缓，其他的患者兼有血管抑制和心脏抑制。有资料显示如症状主要因心脏抑制引起，起搏治疗可能有益，需植入具频率骤降反应的双腔起搏器。

y****3

好文章，感谢共享

p****3

谁能告诉我呢