社区医生的关注，癌症早发现（6）早期胃癌的诊断与治疗

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早期胃癌的诊断与治疗
宋海彬等
原载于《中华胃肠外科杂志》2015年第2期

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指癌组织局限于胃壁黏膜或黏膜下层，不论是否伴有淋巴结转移。EGC的病灶形态根据日本胃肠道内镜学会1962年制定、并于1963年为日本胃癌研究会所接受的分型分为3型：
Ⅰ型为隆起型，约占EGC的10%；病变呈不规则隆起，癌灶突向胃腔，边界清楚可见，表面呈结节状，一般直径2cm以上，无蒂或有蒂，隆起厚度常高于周围黏膜厚度的两倍以上。
Ⅱ型为表浅型，癌灶比较平坦没有明显的隆起和凹陷，常为较平坦的斑块或糜烂，色泽变化不明显，可伴有瘢痕，界限常不清楚；Ⅱ型还分为3个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型，而Ⅱc为最常见的EGC。
Ⅲ型为凹陷型，约占EGC的25%，病变不规则，有明显的浅凹陷或为较深的溃疡，表面经常有出血和覆盖污秽的渗出物，常可见其边缘的黏膜中断。EGC按照日本"胃癌"的分类大致等于TNM分期的T1期胃癌。如何进一步的预防、发现和治疗EGC，将是我国胃癌防止工作中的重点及热门研究课题。本文将概述EGC诊断和治疗的现状。

一、EGC的诊断

EGC的病理诊断标准中国和日本之间存在差异。在中国，诊断胃癌至少肿瘤侵入黏膜层；相反在日本，诊断胃癌是基于细胞异型性或结构异型性，而不是浸润深度。所以，日本EGC是非典型增生和（或）腺瘤。

1．胃癌肿瘤标志物检查：
胃癌为起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，约占胃全部恶性肿瘤的95%。所谓肿瘤标志物就是由肿瘤组织和肿瘤细胞因基因或产物异常表达所产生的物质，在正常组织和良性疾病时表达甚微或不表达。一般认为，胃癌细胞可产生不少物质，其中某些可在胃液和血清中借助较为简单的生化或免疫技术探及，作为识别胃癌高危个体或发现EGC的方法。一般常用筛查胃癌的指标有：癌胚抗原、糖类抗原、MC7抗原、胃蛋白酶原、CA724、CA125和CA199等。日本最近有以胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ值作为一种胃癌筛查手段的介绍。但多年来，肿瘤标志物检查对胃癌的识别率仅为20%~69%，EGC的阳性率更是低于5%。随着高通量基因芯片技术的发展，微阵列技术成为了鉴定疾病相关分子标志物的重要手段之一。虽然利用微阵列技术有助于系统、全面地检测胃癌发生、发展过程中异常表达的微小RNA，但是否可以作为EGC的诊断分子标志物，还需要进一步研究证实。

2．纤维胃镜检查：
准确的EGC诊断依赖于纤维胃镜的检查，为了避免丢失肿瘤内镜下早期病变的特点，必须要充分了解和深入观察黏膜表面细微的变化。当进行纤维胃镜检查时，要注意黏膜颜色的变化（淡红色或褪色的颜色）、潜在的黏膜下血管损伤、细化和中断的黏膜皱襞以及自发性出血等现象，这些变化往往比较微妙，所以内镜医师必须清除附着于胃壁的黏液，观察胃壁厚度和硬度、凹陷和突起深度并深入观察整个区域内的胃壁。为了进一步提高纤维胃镜的诊断率，可通过染色并与周围正常黏膜比较来明确诊断。常用的染料有靛胭脂、亚甲蓝、碘和刚果红等，染料必须喷洒广泛的周围病变黏膜，胃黏膜在吸收染料的过程中逐渐被染色，仔细观察黏膜表面结构和颜色的变化以及胃壁厚度微妙的差异，这样才有助于提高定性诊断及侵袭程度的判断。近年来，窄带成像技术和智能分光比色技术发展很快，利用光的特性，对胃黏膜进行电子染色，可清楚显示病灶黏膜表层的血管以及胃黏膜的腺管开口。而共聚焦激光显微内镜采用激光扫描技术，图像可被放大1000倍，成像分辨率更高，还可以在***光学断层扫描深达250μm的胃黏膜并即刻成像，并可进行靶向活检，更有利于EGC、尤其是微小胃癌的检出。Kitabatake等对27例EGC患者行共聚焦激光显微内镜检查，结果发现对EGC诊断的准确度可达89.7%。

3．超声内镜：
对于EGC的诊断，明确浸润深度是必需的。超声内镜可准确有效地选项评估肿瘤浸润深度和减少不必要的程序。而除了具有实用的诊断浸润深度外，超声内镜还可用于术前评估，预测黏膜下血管以治疗术中出血。超声内镜检查是最可靠的T分期的技术；然而，其80％的准确率仍然不能令人满意。内镜或腹腔镜治疗EGC高度依赖于准确的临床分期，所以超声内镜检查对于EGC的临床诊断是必需的。

4．前哨淋巴结的示踪及定位：
前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指第一个接受原发肿瘤引流的区域淋巴结。李刚等通过亚甲蓝和核素联合检测胃癌前哨淋巴结的研究认为：通过胃癌SLN的示踪及定位，可能首先发现直接转移到远离病灶部位的淋巴结，从而发现常规手术可能忽略的肿瘤异常流注淋巴结，及时调整淋巴清除范围，达到真正根治切除和降低复发的目的。但值得注意的是，前哨淋巴结检测的作用是有争议的；其假阴性率达到了15%~20%。因此，目前前哨淋巴结检测不是进行EGC的筛选标准。

二、EGC的治疗

EGC可以通过标准的根治性手术治愈，其5年生存率超过90%。然而，手术将不可避免地损害患者生活质量。如何减少手术范围和提高生活质量已经成为一个热门的研究课题。到目前为止，内镜下切除术与改良根治手术已被广大学者所接受。但西方国家对日本内镜治疗EGC的指南是有争议的，因此，严格掌握EGC内镜治疗适应证对患者预后具有重要意义。

1．内镜下微创治疗：
目前在日本和韩国，内镜下微创治疗已经成为EGC的首选治疗方法。此外，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为最有效和安全的内镜下治疗方法，已成为日本治疗EGC的常用方法。由于ESD及其手术经验的增加和各种辅助设备的发展，对没有进一步侵入黏膜下层的病灶，无论大小都可以被切除。ESD的绝对适应证包括：（1）病灶局限和分化良好的黏膜病变，隆起病灶低于2 cm和凹陷病灶低于1cm；（2）黏膜癌引起腺瘤病变；（3）年龄大于75岁的患者，伴有高手术风险或伴有严重基础疾病；（4）术前评估确定已经渗透到黏膜下层小于500 μm的病变。内镜下黏膜切除术对于小于2cm、没有任何溃疡的分化型黏膜肿瘤可行。相反，ESD可以使病变组织全部切除，切除范围更大，可应用于有溃疡的病灶（病灶限制小于3cm）。因此，ESD优于内镜黏膜下切除术。值得注意的是，应根据术前检查与术后病理学检查所示淋巴结转移状况、深度病变的侵袭和肿瘤大小来判断EGC的内镜下切除其疗效及是否完整切除。所有患者术后标本需行连续切片和病理组织学检查，包括切除标本：良好或中度分化组织病理学；垂直边缘：黏膜病变或扩展到黏膜下层低于500μm；边缘有无淋巴管或血管浸润；这有助于判断病变是否已完全消除。

2．腹腔镜手术治疗：
有研究表明，8.9%~15.8％的EGC病例会发生区域淋巴结转移。与进展期胃癌相比，EGC的淋巴结转移率较低。我国在EGC的研究中发现，淋巴结转移率为9.1%。因此，许多医生一直对各种有限手术感兴趣，如前哨淋巴结***手术、腹腔镜手术治疗等。腹腔镜胃癌根治术除了可对原发病灶进行完整切除，还可进行适当范围的淋巴结清扫，因此在EGC的根治性治疗中得到了广泛应用。在我国，腹腔镜手术治疗EGC的作用已经被认可。一项多中心前瞻性三期临床研究表明，腹腔镜手术治疗EGC，是一种安全、可行的技术，其短期疗效优于开腹手术。事实上，腹腔镜下楔形切除、保留幽门的远端胃大部切除术以及保留迷走神经的胃大部切除术，已经被应用于无任何淋巴结转移风险的EGC患者。腹腔镜外科手术与内镜下治疗相结合，内镜下行黏膜下剥离术，腹腔镜切除前哨淋巴结，以防止手术带来过多的并发症。EGC具有复发率低和超过90％的生存率，当前治疗的重点是发展损伤性小的技术操作，以提高患者术后的生活质量。腹腔镜手术是用于达到微创治疗EGC的手术之一。

3．开腹手术治疗：
在过去的几十年里，对EGC进行以根治性切除为目的手术，即标准根治性手术，要求切除2/3以上的胃并行D2淋巴结清扫即D2根治术，使患者获得了很高的生存率。日本《胃癌治疗指南》（第3版）建议，对直径大于2 cm、淋巴结转移为N1的T1期病例或淋巴结转移为N2和N3的T1期病例，选择D2根治术。在缺乏明确诊断和细致病理分期的情况下，D2根治术仍是EGC治疗的合理选择之一。而腹腔镜和内镜有很高的技术要求，往往需要医疗专业人员进行很长的一段时间培训。同时，我们不能简单地**日本的经验，因为采用的诊断标准不一样，所以我国大多数医疗中心对EGC仍然采用开腹手术治疗。近年来，我国多数学者对EGC采用缩小手术如近端胃切除术或保留幽门的胃切除术等。

结语
早期诊断和早期治疗对改善胃癌患者的预后至关重要。内镜检查在胃癌早期诊断中扮演着重要角色，但在许多情况下诊断的准确性依赖于内镜的操作技能。首先，内镜医师进行仔细内镜观察很重要，要充分认识到EGC往往只在黏膜表面上发生细微的变化。此外，联合应用内镜染色和图像增强有望进一步提高诊断的精度。微创治疗方法是目前EGC的首选治疗方法，ESD正在迅速地被许多国家包括我国大多数学者所接受。未来随着技术和设备的发展，我们将看到越来越多的内镜治疗和手术治疗的组合应用于临床EGC的治疗。

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