全麻手术中，患者意识清醒到底是什么情况？

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你可能有过梦魇的经历：意识周围全是一片黑暗，身体像是被捆绑在床上动弹不得，你甚至连你的眼皮都掌握不了，你发不出声音，不能与外界交流，你是这样的无助。因此当你从梦中醒来的时候，往往会陷入长时间的恐慌和后怕。


然而，对于外科手术接受全麻的患者来说，他可能有机会面临更恐怖的“梦魇”，不过这次是在手术室的床上。这种“梦魇”在医学上被称为：术中知晓。


到底何为术中知晓？


“术中知晓”是指全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。意识被定义为病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。


①患者所有的感觉神经全部正常运行：


被手术刀划过的疼痛感，被冲洗的冷热感，医生的手在器官上的触碰感等感觉，都被患者感知…患者的意识清醒，能听到声音，能自我思考。


②患者所有的运动神经完全麻痹状态：


有强烈的溺毙感和濒死感，肌肉松弛剂的使用让患者周身无力，连眼睛都无法睁开，气管插管让患者无法呼喊。


有知晓存在的患者，特别是有过严重创伤体验的患者，由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，在术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感，这些症状可能很严重，并有一个延缓的发展过程。


术中知晓容易被察觉么？






从病人进入手术室一开始，麻醉师就会建立静脉通道，术中输液量较大，所以选用的穿刺针也比病房要粗。病人全身麻醉开始到手术结束时，静脉**（常用的是丙泊酚）会一直通过静脉输液泵来以相对恒定的速度通过静脉通道进入机体，同时，吸入性**（如七氟烷）也会通过麻醉机的作用由气道进入人体，保证在全身麻醉病人在术中一直处于麻醉状态，不会醒来。


同时，肌松药会根据情况隔一段时间注射，保证病人的肌肉处于松弛，这既是为了机械通气的需要，同时很多手术（尤其是腹部手术）对肌松要求很高，麻醉医生会时刻关注手术进展，继续追加肌松药，保证肌松。


由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。


通常，麻醉科医生判断病人的意识是否存在，是观察病人对各类**是否有目的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛**的体动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人的这种有目的反应将很难被观察到。


术中知晓算是医疗事故么？


鉴于术中知晓可能会对患者的心理造成极大损害，在国外发生术中知晓，患者是可以向医院索赔的。


病人对术中知晓提出索赔的发生率，据ASA索赔分析为1.9％，英国数据为12.2％，在美国平均赔偿额为18，000，有的病人甚至提出更高的额赔偿。术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、择期手术的女性。值得注意的是，这部分病例术中高血压和心动过速的发生率仅为15％和7％，且没有出现浅麻醉的常规征兆。


至于国内的话，一般侵权的要件有四个：损害性、违法性、过错性、因果性。医院主要通过否认后两者（应该只要其中之一）即可否定侵权。如果麻醉完全按照规范操作，即便是出现了这样的事情在法律上也不应该承担责任。目前国内也未见新闻报道术中知晓索赔的案例。


如何尽量减少术中知晓的发生？






术中知晓是个当今医疗仍无法完全预防和避免的医疗意外事件，是个医学科学难题。其发生的机理，远远不是少用了一点儿**那么简单。


有些手术比较容易出现术中知晓，例如心脏手术、剖腹产手术和严重创伤手术，一般患者在这些手术中失血量较大。在这些手术中，麻醉师为了保证患者的血流量稳定，会有意减轻麻醉程度。另外，长期吸烟、酗酒、***或患有肥胖症的病人对**的敏感度也比其他人小，出现“术中知晓”的几率略大一些。


①为了预防术中知晓，麻醉医生必须认真做好每个患者的术前访视，详细掌握患者的病史和基本情况，准确计算**术前诱导和术中维持的剂量，术前可事先告知病人术中可能发生知晓。


②麻醉医生必须严密监控手术全程，观察监护仪的数据分析，包括心律不齐、血压升高、心律增快等情况;此外，利用耳塞以减少声音**可能造成的术中知晓，对患者在术中身体情况的观察，包括流汗、流泪，分泌物增多等情况，往往对术中知晓有预判作用。


③在患者经济条件（耗材很贵）和医院设备条件（仪器很贵）允许下，尽量使用术中BIS（脑电监测），最大程度减少术中知晓的发生概率;若条件不允许，请记住八字真言：加深麻醉，注意监测！


术中知晓，一场不是梦的“噩梦”。医学讲究的不仅仅是治病救人，对患者的人文关怀也是每个医护人员必备的。在手术室里我们要警惕减少术中知晓的发生，在查房时，我们则应该安抚出现术中知晓的患者，跟进对患者的随访。医学，不仅仅**了我们知识，也**了我们为医之道。
来源:知护网