说药事话药理系列之心肺复苏用药总结

草****医

心肺复苏药
1. 肾上腺素 心脏复苏的首选药，小剂量 (0.05-0.2μg/kg.min) 兴奋β受体，有加强心肌收缩和扩张血管作用，大剂量（0.5-2.0μg/kg.min）则兴奋α受体，使周围血管收缩，主动脉内舒张压升高，有利于冠状充盈，供血供氧，激发自主心跳，增加心脏细纤维活动力，因此，肾上腺素对所有类型心博停止都适用。 应静脉给予肾上腺素推注，传统以首次量为 0.01-0.02mg/kg. 次，近代文献提出大剂量应用复苏成功率高于传统剂量 (0.04-0.1mg/kg. 次)，3-5 分钟重复一次。可先用 0.04-0.05mg/kg. 次，无效后，再逐渐加大 0.1mg/kg. 次，小儿每次静注最大剂量不多于 1mg/ 次为宜。 未建立静脉通道时，可争取时间气管内给药，首次剂量为 0.1mg/kg. 次，滴入气管内用 3-5ml 生理盐水冲洗，再用气囊正压呼吸几次，药物起效也快。胸外心内注射方式已不用。 心脏恢复自主心跳时，亦应密切监护药物副作用——快速型心律紊乱、高血压罕见。复苏后低血压则常见。在快速批量输液后，如血压仍很低，末梢循环不好，可用肾上腺素 0.2μg/kg.min 静脉输入，5 分钟调整剂量，力争达到预期疗效。
2. 碳酸氢钠注射液 适应症：心脏复苏必需的急救药物。凡心博停止，无氧代谢酸中毒迅速发生酸血症，降低肾上腺素的药效，降低心肌收缩力，一般先给 5% 碳酸氢钠 5ml/kg 稀释成 1.4% 等张液滴入。 此后，按血气分析和电解质测定分批给药纠酸。复苏中发生的酸中毒是高 AG 型代酸和呼吸性酸中毒，只有在恢复有效通气，供氧和改善全神贯注，尤在肾脏血流灌注后才能被纠正。 因此，对于复苏讲，碳酸氢钠注射液不是第一线必需要静滴的药物，只是在心博停止时间延长、高血钾、PH<7.20 重度酸血症时，才适当给予该药纠酸。 剂量：有血气分析条件，其计算需输 5% 碳酸氢钠毫升数二ΔBE×体重 (kg)×0.5，先给半量，余量复查血气后酌情再输。对心博停止，给予肾上腺素 2 次，加压给氧仍无自主心跳，此时血气分析难以实施，可先予 5% 碳酸氢钠 2.5ml/kg. 次静脉或骨髓腔内滴注。 注意事项：复苏后的过程中，对血钾、血钠、血钙、血气分析给予监测，以防不利反应。此药物切勿漏至皮下，以免组织坏死。
3. 阿托品 适应症：拟交感神经药，加快窦性、房性起博和房室传导，心肺复苏后，严重缺氧或二氧化碳贮积均抑制传导，如：房室传导阻滞或窦性心动过缓。在任意小儿，心律 <60 次 ( 多伴有灌注不良)，即使 BP 正常，也应及时用本药静注 5—10 分钟后可重复。 剂量：0.02mg/kg. 次，最小单次剂量为 0.1mg，最大单次剂量为 0.5mg，如气管内给药剂量比静脉大 2 倍。 注意事项：反复大剂量给药应监测心律，以防阵发性心动过速。难于奏效的心动过缓应及时测血气中氧合指标并给予有效的氧疗，可收良效。
4. 三磷酸腺苷注射液 适应症：心肺复苏后，有时发生室上性心动过速，可增加迷走神经张力，抑制 Ca2+ 离子内流与钾离子外流，故延缓与阻滞房室结前向传导和阻滞房室结折返传导而减慢室上性心动过速。 剂量与用法：剂量为 0.04-0.05mg/kg. 次静脉快速推注 (5 秒内推完)，无效 5 分钟可重复，因其半衰期极短 (不足 10 秒)，故慢注或远端静脉注射无效。 注意事项：对原有房室传导阻滞患者应慎用。
5. 葡萄糖注射液 心肺复苏初步成功后，多有应激性高血糖，此时给予高渗葡萄糖 (10-12.5%) 易出现高血糖型高渗血症，对脑细胞有损，故在未监测血糖水平时，绝不常规给予高张糖水，应先输 0.9% 盐水。 测定血糖水平后，酌情给予 2：1 液或 5% 葡萄糖盐水。当血糖测定低于正常，对复苏措施反应很差时，再用 10% 葡萄糖液输入，剂量 0.5-1.0g/kg. 日。
6. 10% 葡萄糖酸钙注射液 钙离子进入心肌细胞浆内启动心肌球蛋白与肌动蛋白偶联，增加心肌收缩，90 年以来研究的结果显示，心肺复苏后和机体缺氧严重时，细胞外钙离子大量内流至胞内，而细胞能源缺乏细胞泵机械作用亦受损。 脑与心肌细胞内钙离子的高浓度对机体十分有害，心内冠脉的痉挛缺血缺氧，故心肺复苏时，传统的静注钙剂增加心肌收缩已不再使用。
7. 盐酸多巴胺 适应症：内源性的儿茶酚胺，是肾上腺素前身，剂量不同对受体兴奋作用不同。 每分钟 2-5μg/kg 时兴奋多巴胺受体扩张血管增加脑肾心的血流量，但很少对心脏收缩产生直接作用；每分钟 5-10mg/kg 可直接兴奋心脏β受体加强心脏收缩，对心肺复苏后的低血压、心输出量少、心音低钝有效，兼有兴奋多巴胺受体，改善肾脑血流量。 如每分钟 11～20μg/kg 输注兴奋α受体，全身血管收缩，血压上升，但对内脏一肾血流量{MOD}十分不利，临床上不采用。由于婴幼儿心室肌内交感神经分布与支配尚不全。 因此多巴胺通过释放心脏交感神经储存的去甲肾上腺素而间接**心肌的收缩效应有限，低血压改善不明显，心音仍低钝者，故临床可配伍多巴酚丁胺。 剂量与方法：按每分钟 5-10μg/kg 剂量，持续性用输液泵静脉注入，在常规性密切监测血压、心律、尿量的评估中，可调整注入速度。 不能与碳酸氢钠碱性液配伍静滴，因高 PH 值的液体使本药失去活性，静滴中不能渗出血管外，以免组织坏死。 8. 多巴酚丁胺 适应症：相对选择性的作用于β- 肾上腺素受体合成的儿茶酚胺，故增加心肌收缩力和心律，常伴有轻度外周血管扩张，对心肾灌流影响不大，因而在心肺复苏初方成功后，与多巴胺配伍，相辅相成，疗效甚好。 剂量与给药方法：本药半衰期很短，必须在输注泵控制剂量前提下恒速输入，剂量亦在 5-10μg/kg. 分为宜。在监测评估后酌情调整。 注意事项：可引起心动过速与异位节律。高血压与低血压副作用不常见，余以多巴胺相近。
9. 利多卡因 适应症：利多卡因主要是抑制室性异位节律，起局麻作用。心肺复苏后，反复出现室速、室颤和频发室性早搏，使用该药。如有心动过缓伴室性逸博时则不用。上述室性心律紊乱如系药物中毒引起者，应针对原发性病因 (药物) 治疗，不考虑用利多卡因静注。 剂量与给药方法：先给予负荷量 1mg/kg 加 5% 葡萄糖液 10 毫升静注一次，应该药 - 血中半衰期有几个小时，继而因维持量均匀点滴 20—50μg/kg. 分，至节律恢复正常或明显改善。 注意事项：如血内浓度过高，可引起心肌传导和神经系统抑制、嗜睡、定向力丧失、心动过缓、心脑综合症；该药主要通过肝脏代谢，肝血流量减少，如严重心衰、休克时，利多卡因剂量均要减少到小于 20μg/kg. 分为宜，以免毒性反应。
10. 异丙基肾上腺素 适应征：单纯β- 肾上腺能**，增加心律、加快传导、增强心肌收缩和心肌耗氧量。在全身外周血管或骨骼肌分布多的组织中，强烈的扩张血管、血压下降、冠脉流注压下降，故目前心肺复苏急救药物中基本不用。
11. 纳洛酮 适应征：是麻醉性镇痛剂 (**) 的拮抗剂 -B 内啡肽受体拮抗剂，在麻醉镇痛药过量、酒精中毒、昏迷患者，该药有特效，应首选应用。 剂量与给药方法：静脉注射剂量范围很广，先自小量开始，视疗效评估后逐渐加量。1 小时后，重复给药。另一方法是首次负荷量后，用 0.02—0.04mg/kg/h 持续静点。至逆转了症状后可停药。
12. 甘露醇和速尿 适应征：心肺复苏的全过程，尤在 24 小时内，有不同程度脑水肿，常用甘露醇 0.25g-0.5g/kg/ 次静注，6 小时交替使用，利尿和渗透性脱水，降低颅内压，疗效良好。 注意事项：不连续长期使用，以免肾小管损害，一般在 2-3 天后逐渐停药，甘露醇不突然停药，以免脑水肿反跳。使用过程中，要按时监测血电解质，以免低钾血症和低氯性代碱和高渗血症。 在人工机械呼吸的患者，有明显的副作用，可停药改用过度通气的措施，将 paCO2 降低到 30mmHg，治疗脑水肿。
13. ** 适应征：静注可稳定细胞膜的通透性，减轻脑水肿有良效，但起效较慢，用药 4-5 小时方显效，故多在甘露醇等先用的基础上应用，剂量为 0.5mg-1mg/kg/ 次，4 小时重复一次。 注意事项：用药过程中，需定期监测电解质以免低钾血症。