脑梗死后脑组织肿胀管理指南

踏**牛

指南具体内容

        流行病学

        应建立脑梗死后严重大脑水肿(hemisPheric edema)及小脑水肿(cerebellar edema)的标准术语及定义，以利于开展多中心研究，评估此类疾病的发生率、患病率、危险因素及转归(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

        在临床上，应收集有关应用去骨瓣减压术(decomPressivecraniectomy)的资料，以评估其效果，以及该治疗效果是否受医师、医院、医疗卫生系统或患者特征及偏好的影响(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

        定义及临床表现

        通过临床资料，包括血管阻塞状况，确定易发生脑梗死合并脑肿胀的高危患者(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级)。

        影像学检查

        在发病后6 h内，脑部计算机体层摄影(CT)检查显示有明显的低密度影(frank hyPodensity)，累及大脑中动脉(MCA)供血区域1/3及以上，且存在早期中线偏移，则这些影像学检查结果提示可能会发生脑水肿(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级)。

        在发病后6 h内，采用磁共振加权成像(MRI DWI)测量梗死体积是必要的，梗死体积≥80 mL预示可能会发生进展迅速的脑水肿(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级)。

        脑部非增强CT扫描是用于诊断大脑梗死或小脑梗死伴脑肿胀的首选检查。在发病后2 d内行CT扫描，依据一系列检查结果，有助于确定有发生脑肿胀(有症状的脑肿胀)高风险的患者(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

        处理措施

伤病员鉴别分类

        ①建议将大面积卒中患者转诊至重症监护治疗病房或卒中单元，以对其进行密切监测及全面治疗(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。②如果在地方医院给予全面治疗，并及时给予神经外科干预后，患者病情仍不能缓解，则应将其转至上级医院(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

气道管理与机械通气

        ①应维持正常的血碳酸水平(推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级)。②对于因意识水平下降导致血氧饱和度下降或分泌物异常的患者，应考虑给予气管内插管(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。③不建议使用预防性过度通气(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。

血流动力学及血压管理

        ①建议采用药物积极治疗恶化的心律不齐，并持续进行心电监护(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。②目前尚无充足的资料用于制定收缩压或平均动脉压目标水平。对于严重高血压，建议采用降压药进行治疗。具体的血压目标值目前尚未明确(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。③可考虑采用等渗溶液维持充足的液体摄入(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。④不建议使用低渗或容积渗克分子浓度过低的液体(hyPo-osmolar fluids)(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。⑤在发生严重脑肿胀前，不建议预防性使用渗透性利尿药(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。

血糖管理

        ①应避免血糖过高，建议将血糖水平维持在140~180 mg/dL(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。②无指征表明应严密控制此类患者的血糖水平(血糖水平<110 mg/dL)，但持续输注胰岛素或有助于避免发生严重高血糖(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。③在任何时候都应避免低血糖(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。

体温管理

        ①体温管理属于基础生命支持的一部分，将体温维持在正常范围内是合理的(推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级)。②在脑肿胀发生前，应用低温治疗的效果尚不清楚(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

颅内压增高（ICP）的管理

        ①对于大脑缺血性卒中患者，无需常规监测ICP(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。②对于小脑梗死后发生的梗阻性脑积水，建议行脑室造瘘术，但应在去骨瓣减压术之后实施，或者与其同时实施(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

其他相关治疗措施

        ①建议皮下注射低分子量肝素对深静脉血栓进行预防(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。②对于卒中并发脑肿胀的患者，不建议静脉注射肝素或者联合应用抗血小板药物(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。③无指征表明需对无癫痫发作的患者进行预防性癫痫治疗(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。

        病情恶化的识别

        对于有病情恶化高风险的幕上出血性卒中患者，临床医师应频繁监测其意识水平及同侧瞳孔大小。瞳孔逐渐固定于中间位置(midPosition PuPil)、运动反应减弱均提示病情恶化(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

        对于有病情恶化高风险的小脑卒中患者，临床医师应频繁监测意识水平及与脑干损害有关的症状及体征(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。

        病情恶化患者的内科治疗措施

        对于大脑梗死后并发脑肿胀的患者，应用渗透疗法(osmotic theraPy)是合理的(推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级)。

        目前尚无足够的证据表明，对缺血性大脑或小脑肿胀患者应用低温治疗、**类及皮质类固醇药物有效，因此不建议应用此类治疗(推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级)。

        病情恶化患者的神经外科治疗措施

        对于单侧MCA供血区域梗死恶化的患者，如果年龄<60岁，在发病后48 h内接受内科治疗无效，则进行去骨瓣减压术有效。延迟行去骨瓣减压术的效果尚不清楚，但强烈建议考虑应用该治疗(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级)。

        尽管行去骨瓣减压术的最佳时机尚未明确，但可将意识水平下降以及其对脑肿胀的作用作为选择去骨瓣减压术的指标(推荐强度：Ⅱa级，证据质量：A级)。

        对年龄>60岁的患者行去骨瓣减压术的效果及最佳时机尚不明确(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

        出现神经功能恶化的小脑梗死患者，在接受全面内科治疗之后无效，可考虑对其行枕骨下颅骨切除术联合硬脑膜下腔扩张术(dural exPansion)(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级)。

        生物标志物

        用于预测缺血性脑肿胀的血清学生物标志物尚未确定(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

        预测大脑卒中恶化的电生理检测也尚未确定(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

        转归以及与患者家属的交流

        临床医师应告知患者家属，1/2大面积大脑梗死后的存活者，甚至包括曾接受去骨瓣减压术的存活者，可能会出现严重残疾，但有1/3的存活者经悉心照料可完全生活自理(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

        临床医师应告知患者家属，小脑梗死患者接受枕骨下颅骨切除术后的转归会较好(推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级)。

小结

        对卒中并发脑肿胀需密切监测，并及时给予处理。在进行治疗的过程中，应避免脑组织移动导致脑干永久性损伤。实施去骨瓣减压术可降低患者死亡率。在存活患者中，1/3会有严重后遗症，而其余存活者在接受康复锻炼后恢复健康的可能性大。目前有关卒中并发脑肿胀方面仍存在很多未知领域，有待进一步研究加以明确。