说药事话药理系列----------读懂房颤治疗用药

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心房颤动（AF），简称房颤，是临床上最常见的心律失常。房颤发作时，心房率快且不规则，心房失去有效的收缩功能，进而导致心室率紊乱，影响心脏的泵血功能。随着年龄的增长，房颤的发生率也不断升高。房颤的主要临床表现为心悸、眩晕、胸部不适及气短等。房颤最严重的并发症是血栓栓塞，可导致卒中、心肌梗死等，其中脑卒中是房颤死亡最常见的并发症。根据中华医学会心电生理和起搏分会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015》，目前房颤的药物治疗方法主要包括：控制心室率、恢复并维持窦性心律和抗血栓治疗 [1]。房颤的药物治疗
1. 控制心室率用药 [1]室率控制是房颤治疗的重要策略，可提高生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。β受体阻滞剂通过降低交感神经活性，β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率。临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔、**、美托洛尔。房颤急性发作时静脉给药更有效。口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、**、索他洛尔，均可有效地控制慢性房颤患者的快心室率反应。AFFIRM 试验中β受体阻滞剂是应用最广、效果最佳的药物。伴有心衰患者，卡维地洛可有效控制心室率，联用洋地黄类可提高左室射血功能。β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。但该类药物需缓慢逐渐加大剂量，以避免显著心动过缓 [2]。洋地黄类药物代表药物是***，主要适用于具有心力衰竭及静息生活方式的患者。这类药物可直接作用于房室结，也可通过增强迷走神经的张力控制心律失常。阵发性房颤患者，在房颤发作的间隙应停药。洋地黄类对于房颤来说，仅作为二线用药，主要是由于洋地黄的中毒量和治疗量是接近的 [3]，这在一定程度上限制了该药物的临床应用。非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓均直接作用于房室结，阻滞 L 型钙离子通道，用于急慢性房颤的心室率控制治疗。静脉使用地尔硫卓具有较好的安全性和有效性，维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。若无紧急情况，无需静脉使用钙离子拮抗剂，口服给药同样有效。维拉帕米和地尔硫卓降低静息及活动后快心室率反应，增加患者运动耐量 [4]。该类非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性肌力作用，不用于左室收缩功能不全及失代偿性心衰，但适用于左室收缩功能保留的心衰患者。此外，该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至心室颤动。
2. 复律和维持窦律用药 [1]对房颤的治疗最理想的就是转为窦性心律，因此在房颤治疗中，复律也是很重要的方面，目前复律可通过电复律或药物复律。房颤时，心房肌电活动紊乱，失去同步性，通过电复律可起到立竿见影的效果，但对于复律后难以维持窦律的患者，不采用电复律的治疗。药物治疗常见的有以下几种：胺碘酮胺碘酮是广泛的抗心律失常药，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。对于有器质性心脏病的房颤患者转律仍然是首选药物。静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓、静脉炎等不良反应。长期应用时注意甲状腺功能、肺毒性、肝损害等不良反应 [5]。 普罗帕酮普罗帕酮可降低心肌兴奋性，延长动作电位及有效不应期。对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等，可考虑用药前 ≥ 30 min 先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现 1∶ 1 房室传导所致的快速心室率。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺病患者应慎用 [6]。氟卡尼口服或静脉应用对新近发生的房颤有效，作用较快，口服转律时间 3 h，静脉转律时间 1 h。副作用较普罗帕酮稍多，可引起低血压，导致 1：1 房室传导加快心室率等，建议用药前 ≥ 30 min 先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，应避免用于器质性心脏病，特别是心功能不好的病人。维纳卡兰维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻滞心房的钠和钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。有静脉和口服两种剂型。不良反应包括低血压、房室传导阻滞、窦性停搏或长间歇、室上性心律失常、头痛、心衰、乏力、肢体痛等。不建议用于 30 天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和 QT 间期延长患者 [7]。
3. 抗凝治疗用药 [1]房颤是发生卒中的***危险因素，其导致的脑卒中具有很高的致死率和致残率。因此抗凝治疗是房颤患者综合治疗中的重要方面。华法林华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，它是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有拮抗维生素 K 的作用，使维生素 K 参与的凝血因子在肝脏的合成受抑制。对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者，由于其剂量和效应关系在不同的个体之间存在很大差异，因此必须严密监测凝血相关指标，防止剂量过量或不足。对华法林抗凝强度的评估，主要通过检测国际标准化比值（INR），一般将 INR 水平控制在 2.0-3.0，即有较好的抗栓效果，同时出血风险较低。预防华法林的出血风险，关键在于识别有高出血风险的人群，给予积极的处理，可明显减少出血事件的发生。虽然用药过程中会出现出血风险，但通过严密监测 INR 水平，调整华法林的剂量，可获得良好受益。达比加群酯（dabigatran）达比加群酯是一种直接作用于凝血酶的新型口服抗凝药，能够与Ⅱa 因子发生可逆性结合，从而阻断凝血瀑布的路径，达到抑制血栓形成的目的。达比加群酯与其他药物的相互作用较少，且不受饮食影响，可以提供有效的、稳定的、可预测的抗凝效果。利伐沙班（rivaroxaban）利伐沙班是一种高选择性的新型抗凝药物，可高选择性地直接抑制呈游离或结合状态的 Xa 因子，发挥抗凝作用。作为新型抗凝药物，利伐沙班通过口服吸收，药效持久，治疗窗宽且无需常规凝血功能监测。利伐沙班在治疗期间可显著减少卒中或全身性栓塞事件，其有效性和安全性较高。荟萃分析显示，其较华法林可显著减少冠脉事件，或可作为非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗的首选药。阿哌沙班（apixaban）阿哌沙班也是一种选择性Ⅹa 因子抑制剂的新型口服抗凝药，不仅抗凝治疗有效，与其它药物和食物的相互作用心比较少，无需进行剂量的调整及对凝血功能的检测，能在固定的剂量下起到安全可控的抗凝效果 [10]，较华法林可明显减少出血事件的发生。艾多沙班（edoxaban）艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制剂。依度沙班在非瓣膜性房颤患者预防卒中或系统性栓塞方面均不劣于华法林，并且大出血发生率和心血管死亡率均显著低于华法林。应用卒中、体循环血栓和心血管死亡率复合终点评估发现，高剂量艾多沙班获益风险比优于华法林，而低剂量艾多沙班与华法林相近 [11]。
参考文献[1] 中华医学会心电生理和起搏分会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议 -2015[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2015,29(5): 377-434.[2] Farshi R, Kistner D, Sarma JSM, et al． Ventricular rate control inchronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:a crossover open-label study of five drug regimens[J].J AmColl Cardiol,1999,33(2): 304.[3] 邹建刚, 黎辉. 实用也血管病药物治疗 [M]. 江苏科学技术出版社,2007:111-112.??[4] Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ，et al. A placebo-controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter: a multicenter study [J]. J Am Coll Cardiol,1991,18 (4) : 891.[5] Khan IA, Mehta NJ, Gowda RM. Amiodarone for pharmacologi calcardioversion of recent-onset atrial fibrillation [J].Int J Cardiol,2003,89 (2-3):239.[6] Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation[J] J Am Coll Cardiol,2001,37(2) : 542.[7] Stiell IG, Roos JS，Kavanagh KM, et al．A multicenter，open-label study of vernakalant for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm[J].  Am Heart J,2010,159(6):1095.[8] 黄琳，刘菲，李玉珍. 新型口服 Xa 因子抑制剂利伐沙班的药理作用及临床应用 [J], 中国药学杂志.2010,21;1682-1684[9] Larsen TB, Rasmussen LH, Skjøth F, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in「real-world」patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013,61(22):2264-2273.[10] Jimenez D, Yusen RD, Ramacciotti E. Apixaban: an oral direct factor-xa inhibitor. Adv Ther. 2012;29(3):187-201.[11] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2011,365(10):883.