说药事话药理系列之冠心病心绞痛个体化用药及二联应用

草****医

慢性稳定型心绞痛
* 预防用药首选阿司匹林，如无胃肠道活动性出血和过敏者，每天口服 75~100mg；不耐受者，可改用氯吡格雷每天口服替代，常用维持剂量为每天口服 75mg。
* 高 TC 血症和高 LDL-C 血症首选他汀类药物。为达到更好的降脂效果，在应用该类药物治疗时可加用 TC 吸收抑制药依扎麦布，每天 10mg。高甘油三酯（TG）血症或低 HDL-C 血症的高危患者，可考虑联合服用贝特类药物非诺贝特或烟酸。
* 慢性稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭、高血压病、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用 ACEI。如果出现明显干咳，可改用 ARB，如氯沙坦钾、缬沙坦、依贝沙坦等代替。
* 心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者，使用β受体阻滞剂。剂量应根据患者个体情况，从较小剂量开始，逐级增加，以心律不低于 50/min 为宜。
* 控制心绞痛发作的常规一线用药是硝酸酯类药，对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用硝酸异山梨酯每 6h/ 次的用法，其中 9：00、15：00、21：00 和 3：00 给药最佳。
不稳定型心绞痛
* 发作时，应进行抗血小板凝集治疗，首选阿司匹林，急性期 150～300mg/d，3 天后改为 75～150mg/d 维持。
* 中危和高危险患者，应进行溶栓治疗，先静脉注射肝素 5000U，然后以 1000U/h 静脉滴注维持。静脉治疗 2～5 天为宜，后可改为皮下注射 7500U，每 12h/1 次，治疗 1～2 天。
* 心绞痛发作时应口含硝酸甘油片，初次以先含 1 片为宜，若无效，可在 3～5min 之内追加 1 次，连续 3~4 次仍不能控制，须应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉泵入。硝酸甘油的剂量从 5μg/min 开始，以后每 5～10min 增加 5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80～100μg/min。一旦患者出现头痛或血压降低，应迅速减少剂量。硝酸甘油静脉滴注的维持剂量以 10～30μg/min 为宜，持续 24～48h 即可，以防出现耐药性而降低疗效。对无心力衰竭者，可加用β受体阻滞剂。
变异型心绞痛
变异型心绞痛发作多见于后半夜或凌晨睡眠欲醒或醒后时，应睡前服药，甚至凌晨叫醒患者服药。有些患者晨起后首次出现劳力型心绞痛，即晨起后轻微活动出现心绞痛，在中午或下午参加重劳动而不引起发作，这类患者应注意起床前用药。如患者在排便时出现心绞痛，应在排便前先含化硝酸甘油。
结语
近年来，心绞痛的治疗研究仍在继续，介入等新的治疗方法大大改善了心绞痛患者的预后，但药物治疗的地位依旧重要。除了遵循指南外，医生须根据患者个体化情况，合理选用不同的药物或联合用药，药师更应对心绞痛患者做好用药监护与指导。

二联用药方案举例

临床实践证明，单独使用某一类药物控制心绞痛往往难以取得满意疗效，常需联合用药。最常用的是“二联”，即两类药物联合使用。
方案一：硝酸酯类 (硝酸甘油)+β受体阻断剂（普洛萘尔）
适应人群：稳定型心绞痛，尤其是伴有高血压及心动过速的心绞痛患者；心肌梗死后的心绞痛患者；伴有心律失常的心绞痛患者。
特点：两药合用，可加强疗效，互相抵消副作用。**可消除或减少硝酸甘油引起的反射性心动过速和心肌收缩力升高，硝酸甘油可消除**所致的心室容积增大和心室射血时间延长。二者合用，心肌耗氧量进一步减少。
注意：由于两类药都有降压作用，联合用药时需适当减量，以免引起**性低血压等不良反应，且在服药期间要经常监测血压。该种类型的联用虽适用于各种类型的心绞痛，但对变异型心绞痛患者要慎用，因为β受体被阻断后，α受体功能占优势，会诱发或加重冠脉痉挛，反而不利于心绞痛。不可突然停药，否则易诱发心梗。
方案二：硝酸酯类 + 钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：劳累型、卧位型、变异型心绞痛患者，对伴有高血压、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者也有较好的疗效。
特点：两药合用时，硝酸酯类主要降低心脏前负荷，CCB 主要降低心脏后负荷，二者均扩张冠状动脉，因此可减轻心脏对氧的需求量，增加氧的供给。
注意：由于两药均有降压作用，也使冠脉灌注压下降，可反射性兴奋交感神经，使心律上升，心肌收缩力提高，耗氧量增加，反致心绞痛，因此在两药合用时要注意防止；不可突然停用 CCB，否则会诱发冠状动脉痉挛。
方案三：β受体阻断剂 + 钙离子拮抗剂（CCB）
适应人群：稳定型心绞痛患者，尤其适用于高血压合并心绞痛患者；动脉粥样硬化合并心绞痛患者；心动过速伴心绞痛患者。
特点：两药合用，可增加疗效，互相抵消副作用。β受体阻断剂可消除或减少 CCB 引起的反射性心动过速和心肌收缩力增加，CCB 可消除β受体阻断剂所致收缩血管的作用，降低外周阻力。
注意：不可突然停药，β受体阻断剂突然停药会引起反跳作用，而 CCB 突然停药会引起血管痉挛；对伴有哮喘或慢阻肺的心绞痛患者使用应谨慎；两者都有心脏抑制作用，虽然抑制作用较轻，但不排除合用时对心肌收缩力及传导系统的影响。

韦*华

不稳定型心绞痛 我用阿司匹林没有什么用的

f****3

收藏了，老妈冠心病长期服药，时常会背疼！看着心疼却无可奈何，不知道怎么可以保证老妈健健康康原理病痛！谢谢广大医务工作者的研究