神经科极易误诊的几个陷阱

踏**牛

表现为偏头痛的青光眼

李阿姨，77岁。因右侧额颞部搏动性疼痛，伴恶心、呕吐、右眼视物模糊2小时急诊入院。查体显示其神志清醒，无明显神经系统阳性体征。脑CT未见异常。经治医生考虑为偏头痛，予以镇痛、活血化瘀治疗，症状稍缓解。

次日主任查房，发现患者右眼眼球坚硬、结膜轻微充血、瞳孔较左侧散大，考虑为急性闭角型青光眼，经眼科急会诊证实后，转眼科治愈。

青光眼为临床常见病，在45岁以上人群中的发病率高达2%。因其临床表现多种多样，且与神经科疾病多有重叠，所以，常有类似李阿姨这样的患者，首先就诊于神经科并导致误诊。例如，慢性闭角型青光眼可表现为慢性间歇性头晕、头痛、失眠、血压升高，容易被误诊为神经官能症、更年期综合征、脑动脉供血不足或高血压等。急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作患者也可无明显眼部症状，并因头痛、恶心、呕吐等表现而误诊为偏头痛、血管性头痛，甚至脑卒中等。

急性闭角型青光眼属于眼科急症，如得不到及时诊治，可于24～48小时内导致患者完全失明。因此神经科医师应对其保持足够警惕。

急性闭角型青光眼好发于中老年人，以女性更常见，典型患者常有眼部胀痛、视物模糊或视力下降、畏光、虹视、结膜充血、瞳孔散大、眼球坚硬等，应注意和神经科疾病相鉴别。

表现为神经系统疾病的肺栓塞

王阿姨，78岁。因家人发现其呼之不应、间歇性右侧肢体抽动10分钟急诊入院。其5年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体无力，平时生活可自理。查体示患者呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部CT显示双侧基底节多发腔隙性脑梗死。经治医生考虑为脑梗死、癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院30分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。

次日查房，因其血氧饱和度为86%，D-二聚体7.6μg/ml（正常为1.0μg/ml以下），主任怀疑为肺栓塞（PE），后经心脏超声及肺部 CTA 检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。

无独有偶，84岁的李大爷在晒太阳时，突然不省人事并于坐位倒地。急诊人员在5分钟内到达现场，发现其呼吸24次/分钟、脉搏96次/分钟，血压96/60 mmHg；心、肺无明显异常。发病约15分钟后，患者已清醒，自诉无不适，且发病前无明显先兆。行急诊心电图、头、胸部 CT 检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作（TIA），给予活血化瘀、抗血小板等治疗。

次日，上级医师查房考虑其症状用TIA解释有些牵强，且血压偏低，不排除PE可能，建议行相关检查，结果显示其D-二聚体为5.9μg/ml，氧饱和度为92%，左下肢深静脉血栓形成（DVT），CTA检查证实为PE。追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗7天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为其DVT的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。

大面积PE患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状[1]。此外，约1%的PE可以痫性发作为唯一起始表现[2]，且常被误诊或漏诊。

除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、**性低血压外，不典型PE的其它神经科症状还包括意识状态降低、烦躁不安和谵妄（老年患者）等[3]。由于这类PE的死亡率高达50%以上，因此，神经科医师在接诊具有上述表现的患者时，应注意将PE纳入鉴别诊断范围，仔细查找其是否存在DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等PE易发因素及其它PE表现，并及时行相关检查。需要指出的是，PE的高危因素可达上百种，缺少上述常见诱因，并不能成为排除PE的理由。

表现为急性酒精中毒的脑卒中

刘先生，57岁。因饮酒后嗜睡、呕吐4小时入院。患者在6小时前和朋友一起饮白酒约1斤，回家后即倒头昏睡，期间曾呕吐胃内容物2次。因持续昏睡不醒，家人以“酒精中毒”送医。查体显示呈中度昏迷状，呼吸有浓烈酒味，双侧瞳孔等大，对光反应减弱，口角无歪斜，右侧Babinski征弱阳性，余无明显异常。头颅CT检查未见异常。经治医生考虑为酒精中毒，给予纳洛酮、奥美拉唑和补液等治疗6小时后仍未苏醒。

上级医师查房见患者仍呈中度昏迷状态，双瞳孔对光反应差，右侧Babinski征强阳性，考虑合并脑卒中，复查CT证实为左侧颞顶叶大面积脑梗死，改按脑梗死处理约2周后，患者逐渐清醒。

在临床上，急性酒精中毒合并颅脑损伤、脑出血或脑梗死者并不少见。由于急性酒精中毒的意识障碍、烦躁、呕吐等表现与脑卒中有很多相似之处，所以很容易延误乃至遗漏其颅脑损伤或脑卒中的诊断。

有研究显示，急性酒精中毒合并颅脑损伤的比例高达44.8%～62%，且迟发性颅内出血较为常见[4]，而急性酒精中毒合并出血或缺血性脑卒中者也屡见不鲜。醉酒可致兴奋、躁动、血压升高，进而诱发脑出血，这比较容易理解；但相关研究显示，急性酒精中毒合并缺血性卒中的几率更高，约占到了68%，而这可能与急性酒精中毒所致的心血管功能受损、血小板和凝血系统功能紊乱，以及脑血管痉挛等相关[5]。

有分析显示，约9.7%～32%的急性酒精中毒并颅脑损伤或脑卒中患者，在首次CT检查时无明显异常，但在随后的动态复查中显示出迟发性颅内血肿、脑出血、或脑梗死的相应表现，提示对急性酒精中毒患者应加强观察与随访，注意其有无神经系统定位体征，并及时进行相应的影像学检查和复查[4,5]。

表现为头晕、无力、站立不稳的甲减

王先生，65岁。因反复头晕、无力、站立不稳4年，复发加重伴呕吐2天入院。查体显示其血压为100/60mmHg，心律60次/分，神志清晰，反应迟钝，余无明显阳性体征。脑CT示脑萎缩。经治医生考虑为短暂脑缺血发作，给予活血化瘀等对症治疗，病情略好转。

次日主治医生查房见患者颜面及下唇浮肿、表情淡漠、全身皮肤干燥、粗糙，结合其反应迟钝、心律偏慢，以及反复发作的头晕、无力等病史，考虑甲状腺功能减退（甲减）可能。后经甲状腺功能检测证实，并经左甲状腺素治疗而愈。而该患者先后被多家医院误诊长达4年之久，可谓教训深刻。

甲减属于内分泌系统疾病，发病率约为2.9/1000人，好发年龄在40至60岁之间。由于其临床表现复杂，且缺少特异性，所以常有误诊或漏诊。

甲减患者的表现可涉及心血管、神经、精神、消化、运动及内分泌等众多系统，且可能因记忆力减退、智力下降、嗜睡、反应迟钝、头晕、耳鸣、乏力、耳聋、共济失调等症状，而首先就诊于神经科，并被误诊、误治。而一些以痴呆、木僵、甚至昏迷为主要表现的“甲减危象”患者更容易被误诊。

除上述症状外，可提示甲减的线索还包括血压低、厌食、腹胀、便秘、肌肉疼痛无力、女性月经过多和闭经等。建议神经科医生面对此类患者时应保持足够的警惕，并及时进行甲状腺功能等相关检查。