说药事话药理系列之硝酸甘油＆硝普钠：扩血管作用大不同

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硝酸甘油和硝普钠，虽然同属「硝字辈」，却是「尺有所短，寸有所长」，为什么这么说呢？下面我们一起总结对比一下。

作用原理

硝酸甘油和硝普钠虽然都通过扩血管而起作用，但是二者的扩血管作用亦有所区别。

硝普钠

属于硝基血管扩张药物，所含「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌。此药对动静脉的扩张强度是均衡的，扩张毛细血管减少回心血量，从而减少心脏的前后负荷。

硝酸甘油

属于硝酸酯类药物，主要扩张静脉系统，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，对周围阻力血管和冠脉具有轻度扩张作用，降低心脏后负荷。二者降低心脏前负荷的作用相当，降低后负荷的作用硝普钠约是硝酸甘油的三倍。由此便产生了二者用于急性心衰时的用药差异：

硝酸甘油或其它硝酸酯类药物，可在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧量的前提下，减轻肺淤血，因此特别适用于急性冠脉综合征伴有心衰的患者，而硝普钠则更适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者。

血管扩张药物应用过程中均要密切监测血压（最好使用输液泵），根据血压调整合适的维持剂量。二者用于心衰都要以血压不低为前提，即收缩压高于 110 mmHg。

抗心绞痛

心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。从其病理生理基础可见，降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要治疗对策。硝酸甘油的药理特点使得它的应用百年不衰，至今仍是防止心绞痛最常用的药物。硝普钠不用于心绞痛的预防或治疗。

剂型

硝酸甘油剂型多种多样，普通片、缓释片、控释口颊片、溶液剂、喷雾剂、气雾剂、贴剂、注射剂，可谓「可含、可喷、可贴、可滴」。硝普钠则「一枝独秀」，口服不吸收，仅能用于静脉滴注给药。

硝酸甘油口服起效慢且肝脏的首过消除可将大部分药物灭活，药效大大降低，因此片剂宜舌下含服给药。舌下含服时对**亦有要求，建议患者坐位或倚靠墙蹲下（松开腰带），以防直立性低血压而致摔倒。

耐药性

硝普钠偶尔产生耐药性，视为***中毒的先兆，减慢滴速后即可消失。硝酸甘油连续应用 2 周左右可出现耐受性，也是其使用瓶颈。不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性，停药 1~2 周后耐受性可消失。

以下几个方面有助于避免耐药的出现：

1. 小剂量、间断使用静脉滴注，每日需要提供 8~12 h 的无药期；

2. 每日使用 12 h 硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除，避免 24 h 连续静滴或不撤除透皮贴剂；

3. 产生耐药的患者使用巯基供体类药，β 受体阻断药、他汀类、ACEI 或 ARB 等药可能对预防耐药现象有益，临床可能的情况下提倡联合应用。

吸附

事情往往具有两面性。硝酸甘油的高脂溶性在我们津津乐道其舌下或经皮起效快之余，也发现了其高脂溶性带来的吸附问题。许多塑料输液器可以吸附硝酸甘油，甚至高达 80% 的吸附。

建议使用玻璃输液器，或用聚乙烯（PE）及聚烯烃塑料容器。比如，用于心衰治疗时，如果使用非吸附性的输液器，起始剂量一般为 5 μg/min，而若使用聚氯乙烯输液器，起始剂量应为 25 μg/min。硝普钠的使用中不存在选择输液器的烦恼。

稳定性

硝普钠：其「亚硝基」决定了其「见不得光」，储存及使用的时候均必须避光。

硝酸甘油：硝酸甘油片的储存瓶即为黄棕色，储存需要严格避光。静脉使用时最好避光，尽管有报道光照对静脉滴注硝酸甘油注射液的稳定性无明显影响，但是最好还是依据说明书行事，静滴的时候也避避光吧。

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