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病情介绍:
患者男性,26岁,主因上腹部疼痛10年余,乏力伴排黑便3月余入院
现病史:
患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛、饱胀不适,腹痛以空腹为明显,到当地医院行胃镜提示“慢性非萎缩性胃窦炎”,给予口服药物治疗,上述症状有所减轻,但未能完全缓解。
2016年10月患者因解黑便,伴乏力,自觉消瘦,至当地医院行胃镜检查提示慢性胃炎,予护胃治疗后症状好转,后患者自行停药。2016年11月患者反复大量饮酒及食用辛辣**之品,再次出现解黑便,上腹部疼痛加剧,间断向后背部放射,伴排柏油样大便2次,量约150克/次,遂于2016年11月28日入住我院外科,完善胃肠镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胆汁反流,滑动型食管裂孔疝,肠镜未见异常”;腹部CT未见明显占位病变;血常规:RBC:3.71×10E12/L,Hb:76g/L,予抑酸护胃治疗后,患者症状可稍好转,但仍时有黑便,量约100ml,伴乏力,腹胀,为求诊治,由门诊拟“消化道出血”收入肝病科。
入院症见:
神清,精神疲倦,乏力,间有腹胀看,无头晕头痛,无胸闷心慌,无恶心呕吐,无咳嗽咯痰,无发热恶寒,纳眠可,小便调,大便日一次,色黑,质软。近3月体重减轻约4Kg。
生命体征:T:36℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:106/47mmHg
体格检查:贫血貌;腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,全腹软,全腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。
既往史:2、3年曾有静脉注射**史,已戒断;近期否认不良性生活史。
入院后辅助检查:
血常规:RBC:3.66×10E12/L,Hb:70g/L。
粪便常规+潜血:阳性3+。
贫血3项:铁蛋白:8.2pmol/L。
凝血3项:APTT:21.4s,余项未见异常。
免疫6项:免疫球蛋白IgM:0.37g/L,补体C4:.52g/L:0
血清结核抗体:阴性;血沉:43mm/h
尿常规、容贫4项、网织红计数、CEA、CA199、CA125、CA724、CA50、HIV、甲功、糖化血红蛋白、铜蓝蛋白、G6PD、血管炎抗体3项、自免12项、肝脏自身抗体、CRP均未见异常。
胃镜:慢性胃炎伴糜烂(中度炎症,轻度炎症活动度)。
小肠CT未见异常。
胶囊内镜:小肠见多个溃疡,呈阶段跳跃性分布,最大约10mm×8mm,披覆黄白苔,部分环周,溃疡之间肠粘膜正常。(图详见下文)
小肠镜检查:单气囊小肠镜从肛侧进镜,循腔进镜至距回盲瓣约1.5m回肠粘膜处,内镜不能继续进镜,退镜观察见1处溃疡环1/3肠瓣生长,余可见数处溃疡环整个肠瓣生长,溃疡呈阶段性分布,披厚白苔,周围粘膜水肿,活检5块送检质软;余处所见回肠粘膜呈绒毛状,未见异常。所见大肠粘膜未见异常。6
讨论:该患者是否可以除外克罗恩病,依据?
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