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[新进展] 偏头痛,卒中,心源性栓塞,,,

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发表于 2016-12-20 07:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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偏头痛和脑卒中之间的关系首先在1975年得到确认,此后二者之间的关系一直受到很大的关注。四十年后,坚实的证据表明偏头痛患者的卒中风险增加了1.5倍至2.5倍;然而,这种关系的强度在不同偏头痛亚型(有或无先兆)和卒中亚型(出血性或缺血性)之间也存在差异。


尽管大多数数据支持偏头痛患者缺血性卒中的风险增加,但无先兆偏头痛和缺血性卒中之间的关联似乎较弱并且更具争议,这可能是由于研究的方法学存在不同。而在近日的Neurology杂志中,研究者与基于社区动脉粥样硬化风险(ARIC)的队列合作,报告了偏头痛增加缺血性卒中风险潜在机制的研究结果,为这一领域开启了一扇激动人心的大门。


研究回顾


该研究是一项以社区为基础的前瞻性纵向队列研究,共包括12,758名无卒中史的参与者,他们在1993至1995年纳入队列,至2012年12月之间接受了前瞻性随访。主要结果是在20年随访期间发生缺血性卒中。


总体而言,该研究有两个发人深省的发现。首先,作者证实了在这个队列中,年长的有先兆偏头痛患者发生缺血性脑卒中的风险增加。第二点也是十分有趣的一点是,视觉先兆偏头痛与心源性栓塞性缺血性脑卒中相关,而不与其他机制引起的缺血性卒中相关。


研究显示,在Cox比例风险模型中调整大量相关协变量(风险比1.7)后,具有视觉先兆的偏头痛患者发生缺血性卒中的调整风险增加,而无先兆的偏头痛不与缺血性卒中风险相关。此外,这项研究表明,视觉先兆的偏头痛与心源性栓塞性缺血性卒中风险增加相关(风险比3.7),但不与其他类型的缺血性卒中相关。


研究评价


虽然相当比例的患者随着年龄的增长一直有偏头痛发作,不过偏头痛的患病率在18岁和49岁之间达到峰值。正如作者所承认的,所有参与者在入组时都超过44岁,研究队列的平均年龄是59岁。因此,这些发现不能推广到那些更为具体的老年偏头痛人群中。比起作为一种限制,研究队列的这种独特性主要用于阐明老年人群中偏头痛和卒中的关系,而这一人群是存在不确定性的,并且卒中风险最大。


作者认为,可以通过未诊断的卵圆孔未闭导致的反常栓塞来解释这种相关性,至少可以做出部分解释。但由于本研究中卵圆孔未闭未被归为明确的心源性来源,因此似乎也不太可能。在研究中,心源性栓塞源被定义为瓣膜性心脏病、心房颤动或扑动、急性或近期(4周内)心肌梗死、心脏手术、心内血栓或细菌性心内膜炎。因此,视觉先兆偏头痛和心源性栓塞性缺血性卒中之间的关联,最可能的解释是心源性栓塞来源,而非由卵圆孔未闭本身解释。


值得注意的是,如果在本研究中将卵圆孔未闭视为潜在的心源性栓塞源,那么心源性卒中与视觉先兆偏头痛之间的关联性可能是一种伪相关。卵圆孔未闭在偏头痛患者中较常见,并且作为55岁以上患者的缺血性卒中的原因是非常有争议的。因此,预先指定的心源性栓塞源中排除了卵圆孔未闭是很明智的,这同时也增加了本研究的强度。


不过,与ARIC研究相反,在牛津血管研究(OVS)中,偏头痛和心源性卒中之间没有发现关联。此外,与心源性栓塞事件相比,偏头痛的发生率是隐源性卒中的两倍。


两个研究的结果之间的差异可能是由方法学上的不同导致。ARIC研究中只涉及了3种缺血性卒中的机制,但OVS研究则包括了6种亚型:心源性、大动脉疾病、小血管疾病、多种原因、其他原因和隐源性。此外,两项研究的人口统计学和协变量均存在差异。


ARIC研究的结果虽然耐人寻味,但该结果仍然需要进一步确认,后续的讨论可能会集中在哪些特定的心脏栓塞机制与偏头痛相关。由于缺乏关于心源性来源的系统收集数据,本研究中心源性来源的相对频率仍然未知。然而如作者所述,心房颤动是一种可以预见的与偏头痛相关的卒中机制。


研究启示


偏头痛和心房颤动共享一套病理生理学途径,包括自主神经功能障碍在内。因此,偏头痛可能引发心房纤维性颤动的发作,反之亦然,最终可导致缺血性卒中的风险增加。如果的确是这种机制在作祟,那么患有偏头痛的缺血性卒中患者可能需要更彻底地筛查心房颤动。


尽管仍然存在一些疑点,但本研究表明心源性栓塞事件可能在先兆性偏头痛与缺血性卒中的相关性中发挥了重要作用。目前的研究给出了令人兴奋的证据,并为未来研究提供了重要的见解和方向。


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