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胃食管反流病临床路径 （2016年版） 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2013年，第14版），胃食管反流病可分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Berrett食管三种类型。 1.有胃灼热和/或反流的典型症状。 2.有非心源性胸痛、上 腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等 非典型症状。 4.PPI试验阳性、食管测压和/或食管下端24小时pH值监测支持胃食管反流病的表现。 5.胃镜检查发现食管下段有明显黏膜破损及病理支持胃食管反流病的炎症表现，可明确糜烂性食管炎的诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2013年，第14版）和《2014年中国胃食管反流病专家共识意见解读》（中华医学会消化病 学分会）。 1.健康宣传教育，调整生活方式：包括减肥、戒烟、调整饮食及**。 2.内科药物治疗：包括质子泵抑制剂、抗酸药、黏膜保护剂、促动力药等。 3.内镜治疗：包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔内胃食管成形术。 4. 抗反流手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度疑似胃食管反流病（疾病编码ICD–10：K21）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： （1）血常规、便常规和潜血、尿常规； （2）肝功、肾功、血糖、血脂、血离子； （3）心电图； （4）胸片； （5）腹部彩超； 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）内镜下***组织学检查； （2）食管测压； （3）食管24小时pH值监测和阻抗； （4）食管钡餐检查。 （七）选择用药。 1. 质子泵抑制剂。 2. 黏膜保护剂。 3. 促动力药。 （八）出院标准。 1.诊断明确，除外其他疾病。 2.反流、胸痛、腹痛等症状缓解，可应用口服药物维持治疗。 （九）变异及原因分析。 2.拒绝接受药物维持疗法，要求内镜或手术等进一步治疗。 3.合并其他脏器严重疾病需进行相关检查及治疗，或进入相关路径。 4.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目和/或治疗方案。 二、胃食管反流病临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天 | 时间 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 安排入院常规检查 □ 病情评估，病情告知 □ 对患者进行有关胃镜检查的宣教，签署胃镜检查同意书 | □ 完成相关检查，明确诊断 若合并其他脏器疾病，提请 相关科室会诊 □ 上级医师查房，根据病情 予以药物治疗 □ 观察患者临床症状和体征 □ 完成上级医师查房记录 | □ 上级医师查房及诊疗 评估，确定患者可以出院 □ 通知患者及其家属出 院，交代出院注意事项 □ 完成出院小结、病案首 页、出院诊断书等医疗文 件 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 质子泵抑制剂 □ 黏膜保护剂 □ 促动力药 临时医嘱（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： □ 血常规、大便常规和隐血、尿常规 □ 肝功，肾功，血糖，血脂，血离子 □ 心电图、胸片、腹部彩超 □ 胃镜（检查前做乙肝、 丙肝等感染性疾病筛查） □ 必要时行内镜下***组 织学检查、食管测压、食 管钡餐造影、食管24小 时pH值监测和阻抗 □ 补液支持（必要时） | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 质子泵抑制剂 □ 黏膜保护剂 □ 促动力药 临时医嘱： □ 必要时行内镜下***组织 学检查、食管测压、食管钡 餐造影、食管24小时pH值 监测和阻抗 □ 补液支持（必要时） | | | 主要 护理 工作 | □ 协助办理入院手续 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 指导饮食及生活方式 | □ 基本生活和心理护理 □ 指导饮食及生活方式 □ 督促患者用药 | | | 病情 变异 记录 | | | | | 护士 签名 | | | | | 医师 签名 | | | |
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发表于 2016-12-17 18:01
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发表于 2017-1-4 17:01
