【内科】胃石临床路径

草****医

胃石临床路径

(2016年版）

（一）适用对象。

第一诊断为胃结石（ICD-10：K31.8809）。

胃结石行内镜下胃石碎石术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.症状：有大量进食山楂、柿子等诱因，出现上腹痛、上腹胀、恶心、呕吐，反酸、烧心，也可出现呕血、黑便等症状

2.体征：可有上腹压痛或上腹部包块体征。

3.辅助检查：胃镜检查发现胃内的结石。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.8809编码。没有并发症和严重的心肺疾病等基础疾病。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日为6–7天。

（五）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；

（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；

（4）胸片、心电图、腹部超声检查；

（5）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管、胃其他病变，特别是恶性病变；

（2）胸腹CT。

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（六）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治疗：禁食，口服碳酸氢钠和消化酶。

2.药物治疗：抑酸剂PPI/H2受体拮抗剂，5%碳酸氢钠和复方消化酶口服

3.内镜下胃石碎石术。

4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。

（七）治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并压力性胃溃疡患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复胃粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。

3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。

4.抗生素（必要时）。

（八）出院标准。

1.诊断已明确。

2.治疗后胃石消失，症状减轻。

（九）变异及原因分析。

1.胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。

2.胃石内镜下碎石术合并出血、穿孔等风险大。出现已上并发症后，出径或进入相应的临床路径处理。

二、胃结石临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃结石的患者（ICD-10：K92.204）

患者姓名：         性别：      年龄：        门诊号：         住院号：                   

住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   标准住院日：6-7日

日期	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□ 询问病史、系统查体    □ 完成病历书写    □ 提检相应的辅助检查    □ 上级医师查房及病情评估	□ 主治医师查房    □ 完成临床诊断    □ 提检相应的辅助检查    □ 完成上级医师查房记录等病历书写
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ I级/II级/III级护理，持续性    □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食，持续性    □ 0.9％氯化钠注射液，每次100ml，每天二次    □ 静注射用PPI，每次1支，每天二次    □ 0.9％氯化钠注射液，每次500ml，每天二次    □ 5％葡萄糖注射液，每次500ml，每天一次    □ 中/长链脂肪乳注射液（C8-24），每次250ml，每天一次    □ 复方氨基酸注射液(18AA-V)，每次250ml，每天一次    □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液，每次100ml，每天一次    □ 注射用复方维生素（3），每次2支，每天一次    □ 氯化钾注射液，每次10ml，每天一次    □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g)，每次50ml，每天四次    临时医嘱：    □ 血细胞分析(五分类)，共1次，一次性    □ 彩超常规检查（腹部），共1次，一次性    □ 彩超常规检查（泌尿系），共1次，一次性    □ 常规心电图检查(电），共1次，一次性    □ 电子胃镜，共1次，一次性	长期医嘱：    □ I级/II级/III级护理，持续性    □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食，持续性    □ 0.9％氯化钠注射液，每次100ml，每天二次    □ 静注射用PPI，每次1支，每天二次    □ 0.9％氯化钠注射液，每次500ml，每天二次    □ 5％葡萄糖注射液，每次500ml，每天一次    □ 复方氨基酸注射液(18AA-V)，每次250ml，每天一次    □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液，每次100ml，每天一次    □ 注射用脂溶性维生素（I），每次2支，每天一次    □ 注射用复方维生素（3），每次2支，每天一次    □ 氯化钾注射液，每次10ml，每天一次    □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g)，每次50ml，每天四次    临时医嘱：    □ 血细胞分析(五分类)，共1次，一次性    □ 电子胃镜，共1次，一次性
主要    护理    工作	□ 入院护理评估、宣教    □ 遵医嘱给予相应级别的护理和饮食指导	□ 给予内镜检查前后的心理辅导，胃镜检查后给予口服药物的指导    □ 遵医嘱给予相应级别的护理和饮食指导
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第3-5天	住院第6-7天
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房    □ 确定胃镜检查时间    □ 向家属以及患者本人交待注意事项    □ 与患者以及家属签署知情同意书    □ 签署自费用品协议书    □ 完成上级医师查房记录    □ 可请相应科室会诊	□ 上级医师查房    □ 完成查房记录    □ 复查胃镜    □ 观察患者腹部症状，观察有无并发症    □ 通知出院处    □ 向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者及时复诊    □ 如患者不能出院，在病程记录中说明原因
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ I级/II级/III级护理，持续性    □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食，持续性    □ 0.9％氯化钠注射液，每次100ml，每天二次    □ 静注射用PPI，每次1支，每天二次    □ 0.9％氯化钠注射液，每次500ml，每天二次    □ 5％葡萄糖注射液，每次500ml，每天一次    □ 中/长链脂肪乳注射液（C8-24），每次250ml，每天一次    □ 复方氨基酸注射液(18AA-V)，每次250ml，每天一次    □ 丙氨酰谷氨酰胺注射液，每次100ml，每天一次    □ 注射用复方维生素（3），每次2支，每天一次    □ 氯化钾注射液，每次10ml，每天一次    □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g)，每次50ml，每天四次    临时医嘱：    □ 电子胃镜，共1次，一次性	长期医嘱：    □ I级/II级/III级护理，持续性    □ 普食/全流质/半流质/低纤维素/禁食水/糖尿病饮食，持续性    □ 0.9％氯化钠注射液，每次100ml，每天二次    □ 静注射用PPI，每次1支，每天二次    □ 0.9％氯化钠注射液，每次500ml，每天二次    □ 碳酸氢钠注射液(250ml:12.5g)，每次50ml，每天四次    临时医嘱：    □ 通知出院
主要    护理    工作	□ 遵医嘱给予相应级别的护理和饮食指导	□ 做好出院后的用药和生活指导
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名