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[专业资源] 【内科】肠息肉切除术后临床路径

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发表于 2016-12-17 17:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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肠息肉切除术后临床路径
(2016年版)
一、标准住院流程
(一)适用对象。
肠息肉切除术后(ICD-10:K63.582/287.121/K63.501/K63.581)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结直肠癌诊疗规范》(中华医学会肿瘤学分会,2015版)。
1临床表现:肠镜下息肉切除后(可出现腹痛、排便性状改变、大便带血)
2电子结肠镜:已进行肠镜下息肉切除术
(三)进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床消化病学》(天津科学技术出版社),《中国结直肠癌诊疗规范》(中华医学会肿瘤学分会,2015版)。
1.内科治疗
结肠息肉切除后禁食水6小时
维持水电解质平衡、营养支持治疗
药物治疗:给予抗感染、调节肠道菌群治疗(必要时)
2.内镜治疗:如有术后出血,内镜下电凝、喷洒止血药物或APC止血,或鈦夹止血。
(四)标准住院日:3天
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、便常规+潜血,凝血
肝功能、肾功能、离子、血糖、
心电图、腹部彩超、胸片
2.根据患者病情进行的检查项目
肿瘤标记物筛查(CEA、AFP、CA199)
息肉切除病理
(六)治疗方案的选择。
抗感染治疗(乳酸左氧氟沙星及奥硝唑)(必要时)
调节肠道菌群治疗(整肠生、双歧杆菌)(必要时)
补液:补液维持水电解平衡。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。无
(八)手术日。无
(九)术后恢复。无
(十)出院标准。
可进食,无腹痛、腹胀、无发热
便常规+潜血正常。
(十一)变异及原因分析。
患者继发感染,退出本路径
息肉切除后出现穿孔,则退出本路径,联系外科必要时予以转科手术治疗。
二、临床路径执行表单
适用对象:第一诊断为结肠息肉切除术后(ICD-10:K63.582/287.121/K63.501/K63.581);
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日  3   
  
时间
  
住院第1天
住院第2天
住院第3天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
□      询问病史和体格检查
  
□      完成病历书写
  
□      观察患者腹部症状与体征
  
□      明确结肠息肉切除诊断
  
□      完善常规检查
□      上级医师查房
  
□      明确下一步诊疗计划
  
□      观察患者腹部症状及体征
  
□      观察有无发热,腹痛,大便潜血情况
  
□      完成上级医师查房
□      观察患者腹部症状和体征
  
□      上级医师查房及诊疗评估是否可以出院
  
□      完成查房记录
  
□      对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
  
□      注意患者排便情况
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      消化内科护理常规
  
□      一级护理
  
□      禁食水6小时
  
□      生命体征监测
  
□      补液抗感染治疗
  
□      快速血糖病房侧
  
□      测血压
  
□      
  
□      
  
临时医嘱:
  
□      血、尿、便常规+潜血、凝血
  
□      离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、肝功能
  
□      心电图、腹部彩超、
  
□      可选择肿瘤组合1
  
□      
  
□      
长期医嘱
  
□      消化内科护理常规
  
□      一级护理
  
□      清流食
  
□      生命体征监测
  
□      维持水电解质平衡
  
□      抗感染治疗
  
临时医嘱:
  
□      根据病情复查:血常规、便常规+潜血
  
□      腹痛症状加重进一步完善立位腹平片
  
□      
长期医嘱
  
出院医嘱(包括出院带药和注意事项)
  
告知随访时间
  
临时医嘱:
  
□      根据病情变化及监测异常结果复查
  
护理工作
  
□      协助患者即家属办理入院手续
  
□      进行入院宣教和健康宣教(疾病相关知识)
  
□      
□      基本生活和心理护理
  
□      记录液体出入量
  
□      静脉抽血
□      基本生活和心理护理
  
□      协助患者即家属办理出院手续
  
变异
  
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

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