【内科】内镜下胃息肉切除术临床路径

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内镜下胃息肉切除术临床路径

（2016年县级医院版）

一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。

行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉。

2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型及Rh因子；

（2）尿常规；

（3）大便常规+隐血试验；

（4）肝肾功能、电解质、血糖；

（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；

（6）凝血功能；

（7）心电图、肝胆胰脾彩超、胸部正侧位片。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；

（2）超声内镜；

（3）结肠镜检查。

（七）内镜下治疗为住院后第3天。

1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。

2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。

3.按顺序进行常规胃镜检查。

4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。

5.抗血小板药物停用至少1周。

6.尽可能回收切除标本送病理检查。

7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。

（八）选择用药。

1.使用抑酸剂（如PPI/Ｈ2RA）。

2.用黏膜保护剂。

3.必要时抗生素。

（九）出院标准。

1.无出血、穿孔、感染等并发症。

2.患者一般情况允许。

（十）变异及原因分析。

1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。

2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。

3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。

4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。

5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。

6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。

7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。

8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。

9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。

二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7日

日期	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主    要    诊    疗    工    作	□询问病史和体格检查    □完成病历书写    □开据化验单，完善术前检查    □确认停止服用阿司匹林等抗血小板药物至少1周	□上级医师查房    □评估胃息肉经内镜下治疗的指征    □确定胃镜检查时间、落实术前检查    □确定内镜下治疗方案，向患者或其家属交待围手术期注意事项    □签署胃镜检查及治疗同意书    □完成上级医师查房记录    □根据需要，请相关科室会诊	□术前禁食禁水8小时    □上级医师查房    □完成查房记录    □行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施    □将回收标本送病理检查    □观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等）    □完成术后首次病程记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □消化内科护理常规    □二级护理    □少渣饮食       临时医嘱：    □急诊血常规、血型及Rh因子    □尿常规    □大便常规+隐血试验    □肝肾功能、电解质、血糖    □感染指标筛查    □急诊凝血功能    □心电图、胸片、肝胆胰脾彩超    □肿瘤指标筛查（必要时）	长期医嘱：    □消化内科护理常规    □一级护理    □少渣饮食       临时医嘱：    □次晨禁食禁水    □相关科室会诊（必要时）    □ 24小时备血（必要时）	长期医嘱：    □消化内科护理常规    □一级护理    □禁食不禁水（检查治疗后）    □酌情予静脉输液治疗    □ PPI治疗    □黏膜保护剂       临时医嘱：    □利多卡因胶浆    □术前半小时静点一次抗生素（必要时）    □心电监护（必要时）    □术后静点抗生素（必要时）
主要    护理    工作	□协助患者及家属办理入院手续    □进行入院宣教    □准备静脉抽血检查	□基本生活和心理护理    □进行关于胃镜检查宣教	□基本生活和心理护理    □胃息肉电切术后常规护理    □胃息肉电切术后饮食生活宣教    □并发症观察
病情    变异    记录	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第4天	住院第5–7天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔    □上级医师查房    □完成病程记录	□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症       如果患者可以出院    □通知出院处    □通知患者及家属今日出院    □向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊    □饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告    □将出院记录的副本交给患者    □准备出院带药及出院证明    □如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □消化内科护理常规    □一级护理    □半流食    □ PPI治疗    □黏膜保护剂       临时医嘱：    □复查血常规    □大便常规    □抗生素（必要时）	长期医嘱：    □消化内科护理常规    □二级护理    □少渣饮食    □ PPI治疗    □黏膜保护剂       临时医嘱：    □出院带药
主要    护理    工作	□基本生活和心理护理    □胃息肉电切术后常规护理    □胃息肉电切术后饮食生活宣教    □并发症观察	□帮助患者办理出院手续、交费等事宜    □出院指导
病情    变异    记录	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.
护士    签字
医师    签字