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[专业资源] 【内科】大肠息肉临床路径

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发表于 2016-12-17 17:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大肠息肉临床路径
(2016年县级医院版)
一、大肠息肉临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为大肠息肉(ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/ K63.5) 行内镜下大肠息肉摘除术(ICD-9-CM-3:45.42)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第14版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)、《消化内镜学(第2版)》(科学出版社)、《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》(中国实用内科杂志,2015,35(3):211-227)等国内、外临床诊疗指南  
1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损,提示结肠和(或)直肠息肉;
2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第14版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)、《消化内镜学(第2版)》(科学出版社)、《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》(中国实用内科杂志,2015,35(3):211-227)等国内、外临床诊疗指南。
1.基本治疗(包括生活方式、饮食等)。
2.内镜下治疗(包括APC, 电切,圈套,EMR,ESD等)。
(四)标准住院日为5-7日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:D12.6/ D12.8/ K62.1/ K63.5大肠息肉疾病编码。  
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目入院后第≤3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规+潜血;  
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能;
(3)消化道肿瘤标记物筛查(CA19-9、CA24-2、CA724、CEA等);
(4) 腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择的检查项目:血型、Rh因子、感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等)、腹部CT等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。
2.行无痛内镜时,术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒,并经麻醉医师同意后返回病房。   
3.按顺序进行常规结肠镜检查,检查时应用润滑剂。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案,并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。
5.术后密切观察病情,及时发现并发症,对症处理。
(八)出院标准。
1.患者一般情况良好。
2.无出血、穿孔、感染等并发症。
(九)变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,可疑存在肠道特殊疾病患者,进入相应临床路径。  
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,退出本路径。  
3.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。  
4.患者住院期间出现合并症,如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等,必要时转外科手术,转入相应临床路径。
5.合并感染,需要继续抗感染治疗,进入肠道感染住院流程。  
6.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于5枚以上,或息肉直径≥2cm;或广基息肉;或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm);或侧向生长型息肉等。
                                   

二、大肠息肉临床路径表单
适用对象:第一诊断为大肠息肉(ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5)
         内镜下大肠息肉摘除术(ICD-9-CM-3:45.42)
患者姓名:         性别:      年龄:        门诊号:         住院号:                   
住院日期:          日     出院日期:          日   标准住院日:5-7日
  
日期
  
住院第1天
住院第2天
  
  
  
  
  
  
  
□ 询问病史和体格检查
  
□ 完成病历书写
  
□ 开化验单,完善内镜前检查
  
□ 确认停止服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少1周
□ 上级医师查房
  
□ 评估结肠息肉经内镜下治疗的指征
  
□ 确定结肠镜检查时间,落实术前检查
  
□ 确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待围手术期注意事项
  
□ 与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书
  
□ 签署自费用品协议书
  
□ 完成上级医师查房记录
  
□ 根据需要,请相关科室会诊
  
□ 如无结肠镜检查禁忌症,继续肠道准备
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 消化内科护理常规
  
□ 二级护理
  
□ 少渣饮食
  
临时医嘱:
  
□ 血、尿、便常规+隐血
  
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查
  
□ 肿瘤标记物筛查
  
□ 心电图、胸片、腹部超声等
长期医嘱
  
□ 消化内科护理常规
  
□ 二级护理
  
□ 少渣饮食
  
临时医嘱:
  
□ 清肠剂(治疗前一天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物)
  
□ 次晨禁食(治疗当日)
  
□ 拟明日行结肠镜检查及治疗
  
主要
  
护理
  
工作
  
□ 介绍病房环境、设施和设备
  
□ 入院护理评估
  
□ 准备次晨空腹静脉抽血
□ 基本生活和心理护理
  
□ 进行结肠镜检查相关宣教
  
□ 协助进行肠道准备知识
  
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
  
日期
  
住院第3天
住院第4天
  
  
  
  
  
  
  
□ 观察患者腹部症状和体征,注意肠道准备情况
  
□ 上级医师查房  
  
□ 完成查房记录
  
□ 行结肠镜检查,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施
  
□ 将回收的标本送病理  
  
□ 观察有无结肠镜检查及治疗后并发症(如穿孔、出血等)
□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔  
  
□ 上级医师查房  
  
□ 完成查房记录
  
  
  
  
  
长期医嘱:(检查后)
  
□ 消化内科护理常规
  
□ 专科治疗后护理
  
□ 少渣饮食或禁食
  
临时医嘱:
  
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
长期医嘱:  
  
消化内科护理常规
  
二级护理
  
少渣饮食或禁食
  
临时医嘱:
  
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
  
复查血常规  
  
术后2天复查大便常规+隐血试验
  
主要
  
护理
  
工作
  
□ 基本生活和心理护理
  
□ 检查治疗后常规护理
  
□ 内镜治疗后饮食生活宣教  
  
□ 并发症观察
基本生活和心理护理  
  
检查治疗后常规护理  
  
内镜治疗后饮食生活宣教  
  
并发症观察
  
病情
  
变异
  
记录
  
无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
  
日期
  
住院第5-7天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□ 继续观察患者腹部症状和体征,  注意观察有无并发症
  
如果患者可以出院
  
□ 通知出院处  
  
□ 通知患者及家属今日出院  
  
□ 向患者及家属交代出院后注意事项,嘱患者不适及时就诊  
  
□ 饮食宣教,预约复诊时间  
  
□ 预约取结肠息肉病理报告时间  
  
□ 将出院记录的副本交给患者  
  
□ 准备出院带药及出院证明(告知随访时间)  
  
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
  
  
  
  
  
出院医嘱:
  
出院带药(根据基础疾病带相关用药)
  
主要
  
护理
  
工作
  
帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

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